青光眼减压阀植入术操作及注意事项

手术指征:青光眼减压阀植入术是将滤过泡建立在赤道部后方巩膜面的一类非常规滤过性手术,多用于经多次抗青光眼手术后仍不能控制眼压,结膜与巩膜间的致密瘢痕组织严重阻碍功能性滤过泡的再度建立,或针对某些特殊病例,预计不易建立功能性滤过泡即常规小梁切除术疗效较差的青光眼,尤其是以下这些难治性青光眼如:新生血管性青光眼,ICE综合征继发的青光眼,视网膜玻璃体手术后的青光眼,角膜移植手术后的青光眼,钝挫伤后的青光眼,无晶状体性青光眼等。

术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。通常这些青光眼患眼的眼压很高,一般降眼压药物难以控制,需术前半小时静脉滴注20%甘露醇250ml以获得手术时更好的眼压控制。同时还需要了解手术眼的视功能(视力和视野)状况,伴有明显充血和炎症的患眼,应给予抗炎药物(糖皮质激素等)治疗。特别注意患眼需要具备一定的前房条件,即前房不浅并且洁净(没有明显出血、渗出以及玻璃体等)。

麻醉:通常需要在手术选定象限做球旁麻醉或球后麻醉,2%利多卡因3ml。眼表用0.5%丁卡因表面麻醉2次,间隔5分钟。必要时可以加球结膜下浸润麻醉。对于充血明显的术眼,可以在球结膜下浸润麻醉时麻醉药液中加入少许肾上腺素以收缩血管,减少术中出血。

手术步骤

各种导管植入术步骤类似,但不尽相同。以Ahmed青光眼减压阀的手术为例详细叙述如下。

1.手术部位通常选择颞上象限,此处空间大,易于操作。如果该处球结膜等条件差,也可选择在鼻上或颞下象限。

2.沿角结膜缘作球结膜剪开,通常范围要超过一个象限,比如颞上象限的球结膜切口要将外直肌和上直肌能够暴露。再沿巩膜面于两条直肌间钝性分离结膜及其结膜下的球筋膜组织直到眼球赤道部以后。

3.用5-0丝线将外直肌和上直肌分别牵引向鼻下方(减压阀植入部的对侧),用深部拉钩协助暴露颞上象限的巩膜赤道部。

4.用圆规准确量取距离角巩膜缘10mm处(通常在8~12mm范围)标记定位,此即青光眼减压阀体部固定处。用6-0涤纶线穿过巩膜板层间(切勿穿透巩膜入眼内)约2mm长做预置缝线两根,两针在同一水平面,间距约6mm宽。

5.取无菌的青光眼减压阀,用注射器将生理盐水从房水引流导管头端冲洗检验能否打开减压阀的阀门膜瓣。如不能打开,则该减压阀不能使用(图1)。

取无菌的青光眼减压阀,用注射器将生理盐水从房水引流导管头端冲洗检验能否打开减压阀的阀门膜瓣。如不能打开,则该减压阀不能使用

6.将预置的缝线穿过检验合格的减压阀体部前端的固定小孔,用无齿镊夹持住减压阀沿巩膜表面紧贴植入到球筋膜与巩膜之间,再拉紧两根预置的缝线并分别结扎,将减压阀体部牢固地固定在巩膜表面,以使整个减压阀置于眼球赤道部区域。

7.将减压阀前部的房水引流导管根据置入前房约2mm的长度将导管进行修剪,并使其头端呈面向角膜的斜面开口(图2)。

将减压阀前部的房水引流导管根据置入前房约2mm的长度将导管进行修剪,并使其头端呈面向角膜的斜面开口

8.取一次性使用的7号针头,在角膜缘后约3~4mm处的巩膜上做隧道型穿刺进入前房,针头在前房内要平行于虹膜面行进。穿刺位点一般取该象限的中间即右眼的10:30方位或左眼的1:30方位(图3)。

取一次性使用的7号针头,在角膜缘后约3~4mm处的巩膜上做隧道型穿刺进入前房,针头在前房内要平行于虹膜面行进。穿刺位点一般取该象限的中间即右眼的10:30方位或左眼的1:30方位。注:该图是剥制巩膜瓣的手术,现多不采用了。

注:该图是剥制巩膜瓣的手术,现多不采用了。

9.退出穿刺针后,即将修剪好的房水引流导管沿穿刺隧道插入前房内,以巩膜表面的导管平覆后前房内见到2mm的导管为好,如果较长但不超过瞳孔缘也可,否则应退出再做适当修剪(图4)。

退出穿刺针后,即将修剪好的房水引流导管沿穿刺隧道插入前房内,以巩膜表面的导管平覆后前房内见到2mm的导管为好,如果较长但不超过瞳孔缘也可,否则应退出再做适当修剪。注:该图是剥制巩膜瓣的手术,现多不采用了。

注:该图是剥制巩膜瓣的手术,现多不采用了。

10.在巩膜穿刺口处用8-0可吸收缝线或10-0尼龙线将导管松松地固定在巩膜表面,达到不移位即可,切勿结扎太紧阻断房水的引流。并取去抗原、消毒的异体生物膜(如异体巩膜、硬脑膜、心包膜等)约3mm×5mm大小覆盖在该处导管上,并用缝线固定于巩膜表面(图5)。

在巩膜穿刺口处用8-0可吸收缝线或10-0尼龙线将导管松松地固定在巩膜表面,达到不移位即可,切勿结扎太紧阻断房水的引流。

并取去抗原、消毒的异体生物膜(如异体巩膜、硬脑膜、心包膜等)约3mm×5mm大小覆盖在该处导管上,并用缝线固定于巩膜表面

11.球结膜切口缝线水密复位、术毕抗生素和糖皮质激素眼膏涂眼等,同小梁切除术。眼垫包眼后加保护眼罩。

手术意外处理

一、向前房做巩膜隧道穿刺时针头误入虹膜后和/或刺入虹膜组织中,或在角膜组织层间。前者往往伴有前房出血,主要是针头穿刺的方向错误,或偏后,或偏前。应该退出后更换位置重新穿刺,在针头接近角膜缘时要略微改变方向使其与虹膜面平行地进入前房。

二、向前房插入导管时发生明显前房出血,多系损伤了虹膜血管或新生血管所致。应该退出导管,在颞侧周边角膜做前房穿刺,用生理盐水冲洗前房的积血,清除积血后用粘弹剂填充并加深前房(起维持前房和止血作用),之后再重新插入导管,注意不要触及虹膜组织。必要时更换巩膜隧道穿刺处。

三、术中前房穿刺后浅前房,使房水引流导管插入发生困难。应从穿刺隧道注入生理盐水或粘弹剂形成并加深前房后再插入导管。

四、前房在插入导管后消失并有将虹膜组织吸阻导管口。应退出前房内的导管,从穿刺隧道注入生理盐水或粘弹剂形成并加深前房后再插入导管。

五、将导管插入后,仅在房角处隐见导管头端或前房内看不到,如果没有误入虹膜后则系导管修剪得太短了。只好将减压阀体部固定缝线拆除适当前移后重新缝线固定。

术后处理

一、术后第1天裂隙灯检查前房及导管在前房的位置、导管开口等情况:

  1. 如前房形成好、反应轻,导管位好,常规给予糖皮质激素、抗生素滴眼液滴眼,每天4次,使瞳孔保持自然状态。
  2. 如果前房有较明显炎症反应,应加强皮质类固醇滴眼,每天5~6次,必要时可以球旁注射;同时可酌情予睫状肌麻痹剂(托吡卡胺或阿托品)滴眼,每天3次,一旦炎症消退,即恢复到常规用药。
  3. 如果导管口被渗出物或凝血块包绕和堵塞,此时前房正常或较深,眼压会明显升高,角膜水肿,眼痛。若渗出物或凝血块明显,需要重新手术清除处理。否则,可以用药物治疗观察:降眼压用20%甘露醇250ml静脉滴注,口服醋氮酰胺等,加强抗炎治疗同(2)措施,一般2~3天后会明显吸收,导管口开放畅通,眼压自然回降到正常。
  4. 如果是玻璃体等眼内组织被流动的房水带到导管口并被吸嵌入导管,通常需要手术作前段玻璃体切除方能解除。如果是少量的虹膜组织或晶状体残余囊膜或渗出机化膜被吸嵌在导管口处,可以施行激光切开解除。

二、术后第1天如果前房没有形成或明显浅前房的:

  1. 眼压高,按恶性青光眼处理,眼局部阿托品滴眼3~4次,20%甘露醇250ml静脉滴注。一般阿托品要用1个月以上。
  2. 眼压低,考虑滤过过畅所致,多是球外一过性的压力增加或插入口渗漏等原因导致。术眼的前房内导管可以整个被包埋在虹膜中,甚至可见导管明显压迫晶状体,此时的导管仍有房水引流作用,切勿加压包扎!如明确是插入口渗漏,应手术缝合修补。如没有确切原因,可以加强糖皮质激素滴眼每天5~6次,或加用睫状肌麻痹剂(托吡卡胺或阿托品)滴眼每天3次治疗,必要时也可加用20%甘露醇250ml静脉滴注。一般前房在10~14天会恢复正常。
  3. 如果前房形成良好但前房内的导管仍然触及角膜内皮,需要手术重新调整导管的插入方向。否则会造成局部角膜内皮损伤,功能失代偿。
  4. 术后6天拆去结膜丝线缝线,可吸收缝线不拆。糖皮质激素和抗生素滴眼一般用到术眼炎症反应完全消退,可随病程逐渐减少直至停止。

临床经验

一、减压阀体部缝线固定于巩膜表面一定要牢固!否则会有减压阀的松动或滑脱,可以造成整个减压阀以及前房内的导管前后移位:如向后移位可导致导管退缩到房角,甚至脱出前房;如向前移位则导致前房内导管过长,延伸到瞳孔区对有视力眼会造成复视,延伸到触及角膜会造成角膜内皮的损伤,甚至减压阀脱出到角结膜缘。

二、做前房的插管是该手术的关键。前房隧道穿刺处选择在没有或少有周边虹膜前粘连处或新生血管较少的部位,以免造成前房出血。为避免前房穿刺后突然降低眼压造成的前房变浅或消失,或反应性新生血管出血,用带粘弹剂的注射器连接穿刺针,一旦进入前房后即向前房内推注粘弹剂填充和加深前房,并可将该处的虹膜组织推开,这样能最大程度地避免导管插入时触及虹膜等眼内组织。

三、在前房穿刺后切勿对眼球施加压力,包括随后的导管插入前房直到整个手术完成。因为任何对眼球施加的额外压力都将造成减压阀的阀门开放,房水会过快引流,导致前房消失并带来一系列的相关并发症。

四、为避免前房导管内口的阻塞,如前房有纤维素性渗出物、积血块、玻璃体等,应该先做处理,如前房冲洗、联合前段玻璃体切除术,尽量保持前房的洁净状态,再置入房水引流导管。

五、术后两周内切忌用手指试压眼球来估计眼压,并且术眼需戴保护眼罩直到术后两周,尤其是晚上睡觉时要戴上。同时在术后两周内尽量避免突然增加腹压或胸腔压力的动作,如:打喷嚏、用力屏气大便等,以免不自主地压迫或施压于术眼造成房水引流过畅而导致前房的消失。如果需要试眼压,一定要在裂隙灯显微镜观察前房的同时用手指试压术眼,一旦前房略有变浅即停止。

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