青光眼周边虹膜切除术操作及注意事项

手术指征:目的是解除闭角型青光眼的瞳孔阻滞,适用于处于临床前期、前驱期(先兆期)和间歇缓解期的原发性急性闭角型青光眼;原发性慢性闭角型青光眼的早期和相对“正常”的对侧眼;对于伴有病理性瞳孔阻滞但尚未形成广泛周边虹膜前粘连时的继发性青光眼。一般来说,房角功能性小梁网开放1/2圆周以上,眼底视神经乳头和视野无损害,眼压正常或单用缩瞳剂1%毛果芸香碱滴眼液每日2~3次能够控制在21mmHg以下的患眼,施行周边虹膜切除术后可以预防急性闭角型青光眼的发作或病程的进展。

术前准备:遵循内眼手术术前常规准备。常规应用1%毛果芸香碱滴眼液滴眼,不要停用,以防手术前患者紧张导致瞳孔扩大诱使青光眼的急性发作。

麻醉:①消毒前用0.5%丁卡因表面麻醉2次,间隔5min。②在眼部及手术眼结膜囊消毒铺巾后,再行球结膜下2%利多卡因浸润麻醉。

手术步骤

1.开睑器拉开上下眼睑,用5-0或6-0缝线作上直肌缝线牵引,或8-0缝线上方周边角膜缝线牵引以固定眼球转向下方。

2.通常选择鼻上方或上方为手术区域,在近角结膜缘处球结膜下注射麻醉剂0.1~0.2ml。作5mm长以穹窿部为基底的小结膜瓣,或做5mm宽、8mm长以角膜缘为基底的小结膜瓣,分离到暴露角巩膜缘半透明区。

3.用水下电凝器或各类热灼器进行局部的烧灼止血。用锋利的小刀片(如15号圆头刀、尖头刀、宝石刀或剃须刀片等)在角巩膜缘半透明区的中前部垂直切入前房,切口长约3~4mm(图1)。

用水下电凝器或各类热灼器进行局部的烧灼止血。用锋利的小刀片(如15号圆头刀、尖头刀、宝石刀或剃须刀片等)在角巩膜缘半透明区的中前部垂直切入前房,切口长约3~4mm

4.用虹膜整复器轻轻压迫切口的巩膜侧(后唇),可见周边虹膜自动脱出于切口处,瞳孔向切口方位移动(图2)。

用虹膜整复器轻轻压迫切口的巩膜侧(后唇),可见周边虹膜自动脱出于切口处,瞳孔向切口方位移动

5.用显微虹膜镊夹住已脱在切口处的周边虹膜,虹膜剪紧贴切口平面,方向与角膜缘平行,做一虹膜剪除(图3)。

用显微虹膜镊夹住已脱在切口处的周边虹膜,虹膜剪紧贴切口平面,方向与角膜缘平行,做一虹膜剪除

6.用虹膜整复器将嵌在切口内的虹膜自切口两端轻轻向切口中央推送(图4A)。恢复过程中少量房水溢出,有助于虹膜复位。经过推送后如瞳孔仍有轻微偏位,不呈圆形,说明周边虹膜尚未与切口完全分离。这时用虹膜整复器在切口相应处的角巩膜缘做向瞳孔中央方向按摩,直到瞳孔恢复圆形并位于中央,见到周边虹膜切除呈半圆形或三角形(图4B)。

用虹膜整复器将嵌在切口内的虹膜自切口两端轻轻向切口中央推送

恢复过程中少量房水溢出,有助于虹膜复位。经过推送后如瞳孔仍有轻微偏位,不呈圆形,说明周边虹膜尚未与切口完全分离。这时用虹膜整复器在切口相应处的角巩膜缘做向瞳孔中央方向按摩,直到瞳孔恢复圆形并位于中央,见到周边虹膜切除呈半圆形或三角形

7.以角膜缘为基底的结膜瓣术式,如无房水外渗,前房亦不消失,角巩膜缘切口可自然愈合,用8-0可吸收缝线或5-0丝线连续缝合球结膜切口。以穹窿部为基底的结膜瓣术式,只需用10-0尼龙线缝合角巩膜缘切口一针,线结拉入针道内,结膜不用缝合(图5)。

以角膜缘为基底的结膜瓣术式,如无房水外渗,前房亦不消失,角巩膜缘切口可自然愈合,用8-0可吸收缝线或5-0丝线连续缝合球结膜切口。以穹窿部为基底的结膜瓣术式,只需用10-0尼龙线缝合角巩膜缘切口一针,线结拉入针道内,结膜不用缝合

8.术毕,结膜囊内涂抗生素眼膏及糖皮质激素眼膏,眼垫包眼。

注意事项

手术意外的处理:

  1. 如术中虹膜脱出太多,应耐心用虹膜整复器回纳虹膜直到恢复瞳孔居中呈圆形,再重新镊夹周边虹膜剪除。
  2. 如术中不慎撕拉虹膜根部造成前房出血,应用虹膜整复器轻压切口后唇让前房积血排出;如仍有活动性出血再用棉签压住切口1min,即可止血。

术后处理:

  1. 术后第1天要用裂隙灯显微镜检查,理想的结果应是:前房较术前加深;房水清澈无细胞或浑浊;瞳孔圆,居中位;虹膜缺损大小适中,缺损处与角膜后壁完全分离;眼压正常。
  2. 术后第1天即开始常规滴抗生素和糖皮质激素滴眼液,每天3次,共7~10天即可。不扩瞳,不缩瞳,也不需要包眼垫。
  3. 如结膜瓣是用丝线缝合的,于术后5天拆结膜缝线;用可吸收缝线则不用拆线。

临床经验::

  1. 做角巩膜缘切口时,切缘要光洁整齐,内外口的长度应一致。如果虹膜不脱出,多为切口太短或内口与外口不一致,应适当扩大切口或加深切口使内外切口长度一致。
  2. 如镊夹虹膜时瞳孔已明显移位,则不宜再向外拖曳。恢复虹膜时注意器械的活动范围仅限于切口内,不可超过切口进入前房,以免误伤晶状体。
  3. 在虹膜脱出困难时用镊子从切口深处镊夹虹膜后拽出,往往会造成虹膜切除后残留虹膜色素上皮。剪切虹膜后要检查是否包括了虹膜色素上皮组织。在恢复虹膜时轻压切口后唇放出少许房水,如有黑色的色素组织即表明完全切穿了全层虹膜。

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