美国PlasticBell塑料钟包皮环切器割包皮手术法解读

认识塑料钟包皮环切器

塑料钟包皮环切器( PlasticBell)于1950年由美国Hollister有限公司首先发明,1953年临床报道应用于小儿包皮环切有较好效果。现在PlasticBell在全世界应用广泛,美国大约有60%的婴幼儿包皮环切术是使用PlasticBell得以完成的。PlasticBell目前仅有小儿型号,不适用于成人割包皮手术。

塑料钟包皮环切器( PlasticBell)

塑料钟包皮环切器仅有一个塑料部件和一根弹力绳。塑料钟由钟柄、钟环组成。钟柄通过两个纤细的脚与钟环相连,术后钟柄可从这里折断。钟环内侧面为圆锥形,与阴茎头部相贴,环的外侧面为沙漏形,中间有一个环形的凹槽,与包皮内板相贴,可用弹力线将包皮固定在凹槽中避免滑脱。

术前准备

  1. 塑料钟环:为一次性塑料部件即拆即用,但要准备各种型号的钟环以备使用。
  2. 其他手术器械:包括蚊式钳3把,手术剪1把,灭菌记号笔1支,0号、4-0丝线各1根。
  3. 麻醉:根据具体情况选择麻醉方法,具体麻醉方式见《割包皮手术麻醉方法》。
割包皮手术工具

包皮的准备和处理:包皮的准备和处理见本“包皮环切前准备工作”。标记线仍是十分重要的,手术过程中牵拉包皮后解剖学标记往往会无法辨认,造成包皮切除过多或过少。塑料钟环需要保留较长的内板长度,如行背侧切开,保证塑料钟环可以放入即可,以便环扎后可造成包皮环形缺血。如狭窄环切开后内板长度不足,需改行传统手术或其他内板长度要求较低的环切方式。

手术步骤

一、包皮下翻后,使用适合的塑料钟环放置在阴茎头上。 注意

  1. 选择合适的钟环大小对手术的成功非常重要。可根据阴茎未显露时冠状沟部位直径进行推断,但钟环大小的选择最终需要根据阴茎头部的大小来确定。
  2. 环的大小要罩住约三分之二的阴茎头。选环过小会造成环位置固定困难,术中切除包皮过少,术后尿道外口阻塞造成排尿困难,包皮外口狭窄等。选环过大会造成皮肤切割不对称,环嵌入冠状沟造成阴茎头水肿、排尿困难甚至阴茎头坏死等并发症。

包皮下翻后,使用适合的塑料钟环放置在阴茎头上

二、将使用蚊式钳夹住包皮3点、6点、9点、12点部位并向上提起,回翻包皮,使其包绕钟环,将钟环放置在包皮内板和阴茎头之间。注意

  1. 注意保护系带,如上翻困难可将塑料钟环倾斜放入,适当行包皮背侧切开或延长背侧切口,系带撕裂会造成出血,严重时不得不放弃塑料钟环手术,改行传统环切术。
  2. 如行背侧切开,回翻包皮时要使用第三把蚊式钳夹住包皮切口内板,确保内板完全包绕钟环,如钟环嵌入包皮内、外板的切口之间造成术中、术后出血,手术失败。
  3. 若患儿存在包皮双重狭窄环,钟环需完全通过第二狭窄环,否则术中钟环位置不易固定,术后因狭窄环未完全去除,包皮水肿严重,不能自然消失。

将使用蚊式钳夹住包皮各点部位向上提起,回翻包皮

三、轻轻提起蚊式钳,调整钟柄,使钟环与阴茎之间成约15°后倾角,暴露尿道外口。将缝线打一个活结松弛地套在阴茎上,为下一步做好准备。注意

  1. 钟环与阴茎之间的倾斜角保证了钟环与冠状沟平行,切除包皮后前后对称,否则会出现背侧或腹侧皮肤偏多的情况。
  2. 注意尿道外口的部位,需完全暴露,若钟环压迫尿道外口会造成排尿疼痛和排尿困难。
  3. 推荐使用丝线捆扎包皮,不推荐使用弹力线。弹力线可能会从钟环凹槽中滑脱,由于弹性收缩作用造成阴茎缺血坏死。丝线没有弹力,即使滑脱也只会引起出血,不会进一步缩小造成阴茎坏死。

调整钟柄,使钟环与阴茎之间约成15°角
将缝线打一个活结松弛地套在阴茎上

将缝线打一个活结松弛地套在阴茎上

四、调整钟环位置后,轻提蚊式钳,使包皮外板上标记线与塑料钟环凹槽对齐,使用丝线在钟环凹槽处结扎包皮,并打外科结。再次检查尿道外口是否完全暴露,包皮是否左右对称,背侧切开处包皮内板是否完全被结扎。如检查无明显问题,可再次使用丝线在同一地方结扎包皮三次。轻提包皮,确保包皮不能在凹槽内移动。注意

  1. 提起蚊式钳需轻柔,特别是系带部不可用力上提,否则会造成包皮牵拉,术后系带过短或包皮切除不对称,切除过多。
  2. 丝线最好先打一个松的外科结,位置调整好后可收紧口多根丝线结扎的部位最好重合,这样可使结扎更加牢固,同时减少术后疼痛,缩短术后脱环时间。

使用丝线在钟环凹槽处结扎包皮

五、检查无误后可畔手固定住钟环,一手握住环柄左右摇动掰断钟环柄,用剪刀沿钟环上缘剪除多余包皮。再次检查包皮,确保无出血,包皮准确被结扎。注意:①若不剪除多余包皮,远端包皮坏死后会堵塞尿道外口造成排尿困难,同时增进感染风险。②包皮不可剪除过多,特别是包皮内板,剪除的长短以与钟环顶部平行为宜。

剪刀沿着钟环上缘剪去多于的包皮

六、再次仔细检查确保塑料钟环未嵌入冠状沟内,包皮结扎牢固,尿道外口清晰可见,无明显出血(下图)。术后不需要特殊包扎。

塑料钟环手术完成

七、塑料钟环术后自行脱落,不需要拆环。

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