Gomco钳环切割包皮手术法解读

Gomco钳,又名Yellen钳,是应用最为广泛的小儿包皮环切器械之一,1934年由Hiram S.Yellen和Aaron Goldstein发明,Gomco来源于生产此器械的公司名缩写:GOldstein  Medical  COmpany。

器械构成和特点

Gomco钳由可拆卸的4部分组成,包括:钟罩、底板、螺母和曲臂,型号通常包括:超小号1.1cm,新生儿1.3cm,儿童1.45cm,青春期2.1cm,成人2.6cm,2.9cm,3.2cm,3.5cm。不同生产厂家和型号的Gomco钳零部件不能通用。Gomco钳组成如下:

包皮环切工具:Gomco钳的组成
  1. Gomco钳钟罩由头端的钟罩和尾部的钟柄组成,柄架在曲臂顶部,撬动曲臂时,钟罩与底座钟孔闭合产生压力。
  2. 曲臂起杠杆作用,由顶部、体部和尾部构成,顶部与钟柄相挂钩,体部的支持点可放入底板的凹椭内,尾部放入底板的螺杆内,传递并放大螺母旋转产生的压力。
  3. 底板,包括与钟罩相嵌合的有斜面的钟孔,与曲臂支持点对应的凹槽和螺杆。
  4. 螺母将曲臂固定在底板上,并利用杠杆原理使钟罩与钟孔产生强大的闭合压力。
  5. 钟罩和钟孔闭合时,轻轻拧紧螺母,曲臂尾部和底板需至少有2mm的间距。

术前准备

Gomco钳术:术前需消毒,检查各个部分是否配套,螺丝是否可以拧紧,钟罩和钟孑L是否对合紧密,连接处不应透光。拧紧螺母后,曲臂尾部和底板需至少有2mm的间距,以保证可以产生足够的压力。

其他手术器械:包括蚊式钳三把,手术剪一把,手术刀一把。

麻醉:根据具体情况选择麻醉方法,具体麻醉方式见《割包皮手术麻醉方法》。

割包皮手术用工具

包皮的准备和处理:在包皮外板上做切割标记,扩张包皮外口,分离包皮阴茎粘连(具体步骤见“上一篇”

手术步骤

一、使用适合的钟罩放置在阴茎头上。注意:选择合适的钟罩大小对手术的成功非常重要。选择的标准是根据阴茎头直径的大小而不是阴茎的长度。钟罩必须完全罩住阴茎头而又不能使包皮过度扩张。钟罩选择过小不能很好地保护阴茎头部,术后残留包皮过长,选择过大会造成下一步手术过程中包皮上翻困难,术后包皮水肿、包皮不对称等并发症。

使用适合的钟罩放置在阴茎头上

二、将两把蚊式钳向上提起,回翻包皮,使其包绕钟罩,将钟罩放置在包皮内板和阴茎头之间(下图)。注意

  1. 不要将钟罩过度向腹侧推移,如损伤系带会造成出血。
  2. 如行背侧切开,回翻包皮时要将内板完全包绕钟罩,不要将钟罩嵌入包皮内、外板的切口之间。
  3. 部分患儿存在包皮双重狭窄环(下图),钟罩需完全通过第二狭窄环,否则术中钟罩位置不易固定,术后因狭窄环未完全去除,包皮水肿严重。

将钟罩放置在包皮内板和阴茎头之间
部分患儿存在包皮双重狭窄环

三、用蚊式钳钳夹背侧包皮,重新整理包皮,使钟罩位于包皮腔内阴茎头和包皮内板之间,钟罩边缘与标记线重合。也可使用缝线缝合包皮以固定。

钟罩位于包皮腔内阴茎头和包皮内板之间,钟罩边缘与标记线重合
使用缝线缝合包皮以固定

四、将钟罩钟柄穿过底板上的孔,同时将包皮送入孔洞,使用蚊式钳从底板另一侧穿过底板孔钳住包皮顶端,松开原蚊式钳,将阴茎头部穿过孔洞。如果使用缝线缝合,需将缝线穿过孔洞,牵拉缝线使包皮穿过孔洞。

将阴茎头部穿过孔洞
用止血钳调整包皮位置,使包皮切割线与底板的孔缘重合

五、用止血钳调整包皮位置,使包皮切割线与底板的孔缘重合。注意调整时需要使用蚊式钳夹住包皮顶端,同时调整内外板。注意

  1. 辨别包皮顶端位置,使用蚊式钳夹住后牵拉蚊式钳即可同时调整包皮内外板,如仅仅对齐外板易造成内板切割不对称。
  2. 若已行包皮背侧切开,需用止血钳夹住包皮内板进行调整,确保内板全部通过孔洞。
  3. 调整包皮时特别注意腹侧包皮调整,不可过度牵拉腹侧包皮,避免系带切除过多。

调整时需要使用蚊式钳夹住包皮顶端,同时调整内外板

六、放置曲臂,将钟罩柄挂到曲臂顶部的凹槽内,曲臂尾部置入底板螺杆上,轻轻旋紧螺母。再次检查包皮,包皮需全部从底板孔中穿出,切割线刚好与底板孔边缘重合,包皮对称完美。确定以上事项后可以旋紧螺母直到无法拧动为止。注意:若检查包皮发现包皮不对称或保留长度不合适需要再次调整包皮时,需将曲柄卸下后再凋整,如不拆除装置直接调整包皮可能会出现内外板之间的血管被挤破并挛缩,无法有效闭合,从而造成术后出血,切口愈合不佳。

轻轻扭紧螺母

七、紧贴钟罩和底板孔结合部,用小圆刀片(11#)切除包皮,若不切除,远端包皮会坏死并增加感染的风险。

八、松掉螺母,去除曲臂和底板。注意:关于夹闭时间存在争议。有人主张5分钟后去除装置能达到更有效的止血效果,有人主张切除包皮后可立即去除装置,因为在拧紧螺丝和去除包皮的过程中就完成了止血,立即去除装置并不会增加出血风险,反而会减小患儿术后疼痛程度。而夹闭时间可能与年龄有关,成年人或年龄较大的儿童相对于婴幼儿来说可能需要更长的夹闭时间。

九、移除装置后,包皮边缘会黏在钟罩上,用纱布仔细将包皮边缘从钟罩上剥离,并暴露冠状沟(下图)。注意

  1. 剥离过程需小心仔细,避免压闭的内外板分离造成出血。
  2. 切口边缘应外翻暴露冠状沟,不可紧贴于阴茎头上,否则会造成切口与阴茎头部粘连。

用纱布仔细将包皮边缘从钟罩上剥离,并暴露冠状沟

十、仔细检查是否有出血(下图)。用凡士林纱布及无菌纱布加压包扎,手术完毕。

包皮手术完成,仔细检查是否有出血

十一、使用Gomco钳行包皮环切术对于成年男性与儿童有所不同。成年男性包皮组织较厚,使用简单的加压方式很难使切口两侧完全闭合,男性夜间勃起明显,勃起和疲软状态下包皮长度差异大,容易造成切口裂开,因此成人男性在拆除Gomco钳后还需要使用可吸收线缝合切口或生物医用胶水粘合皮肤。

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