多囊卵巢综合征辅助检查和诊断依据

在临床上,遇有下列情况时要想到多囊卵巢综合征的可能:①月经失调;②阴毛初现提前(pubarche)和多毛;③肥胖和胰岛素抵抗;④不育。这些表现越多,程度越重,多囊卵巢综合征的可能性就越大。但是,确诊有赖于必要的辅助检查,并排除引起高雄激素血症、肥胖、多毛、月经稀少/闭经和卵巢多囊的其他相关性疾病。

高雄激素血症与LH/FSH比值升高支持多囊卵巢综合征诊断

血LH与FSH比值与浓度均异常,呈非周期性分泌,大多数患者LH增高,而FSH相当于卵泡期早期水平,LH/ FSH≥2.5~3。LH/FSH比例增加是多囊卵巢综合征的特征,但正常时不能排除多囊卵巢综合征,因为多囊卵巢综合征的促性腺激素在月经周期的不同阶段各不相同,故单次测定LH和FSH几乎没有诊断价值。血雄激素过多,睾酮、雄烯二酮、DHEA和DHEAS均增高。血和尿雌酮与雌激素异常,E2波动小,无正常的月经周期性变化,E1增加,E1/E2>1。血PRL和游离睾酮升高。地塞米松可抑制肾上腺性激素的分泌,服用地塞米松0.5mg,每6小时1次,共4天。如血清DHEAS或尿17-KS被抑制至正常水平,可排除肾上腺肿瘤或增生之可能。HCG可刺激卵巢合成雄激素,注射HCG引起血浆雄激素升高。ACTH兴奋试验可促肾上腺源性雄激素DHEA及尿17-KS增高。因此,一般通过HCG刺激试验、地塞米松抑制试验和ACTH兴奋试验鉴别雄激素升高的来源。

卵巢B超和选择性肾上腺/卵巢静脉采样协助多囊卵巢综合征诊断

B超示卵巢增大(≥10ml,直径为2~9mm),每平面至少有12个以上的卵泡,主要分布在卵巢皮质的周边,少数散在于间质中,间质增多(此为非特异性改变,卵巢增大和多囊卵泡亦见于20%以上的正常女性)。若雄激素的主要来源为肾上腺,则卵巢相对较小。腹腔镜(或手术时)见双侧卵巢增大2~3倍,形态饱满、表面苍白平滑、包膜厚,有时可见其下有毛细血管网增生和多个大小不等的囊状卵泡。因外表颜色呈珍珠样,俗称牡蛎卵巢,表面可见多个囊状卵泡。偶尔仅见一侧卵巢多囊增大。

选择性肾上腺和卵巢静脉采样可以揭示中枢性或周围性类固醇激素的浓度差,为高雄激素血症的定位诊断提供依据。如果睾酮、雄烯二酮和17-羟孕酮的浓度梯度>9有诊断意义。

根据月经稀少和高雄激素血症及多囊卵巢的不同组合确立诊断

多囊卵巢综合征是一种表现极不均一的临床综合征,没有特异性诊断方法,其诊断程序见下图。

 多囊卵巢综合征的诊断流程图

多囊卵巢综合征的诊断流程图

诊断指标

目前,有关多囊卵巢综合征的诊断标准仍存在不同意见。其中有3点是重要而一致的:①在月经稀少/闭经、高雄激素血症、胰岛素抵抗/高胰岛素血症和卵巢多囊4大主证中,以高雄激素血症及其引起的痤疮/多毛最具诊断价值;如果缺乏该项表现,一般很难诊断多囊卵巢综合征。②诊断指标应尽量量化(见下述)。③青少年多囊卵巢综合征的诊断应当从严,必须首先排除引起高雄激素血症的其他器质性疾病,尤其是高泌乳素血症与非经典的21-羟化酶缺陷症。

多囊卵巢综合征患者与健康对照者的雄激素比较;注:两组比较P<0.001

多囊卵巢综合征患者与健康对照者的雄激素比较
  1. 月经稀少/闭经:月经稀少/闭经(oligomenorrhea/ amenorrhea,OA)是指每年月经来潮少于9次(指自发性月经)。
  2. 高雄激素血症:高雄激素血症(hyperandrogenemia, HA)对多囊卵巢综合征的诊断最有意义,雄激素分泌增多除有实验室标准外,还应包括相关的临床体征。雄激素包括血清总睾酮和游离睾酮,因去氢表雄酮和雄烯二酮只在肾上腺皮质表达,故不作为诊断依据。以总睾酮计,多囊卵巢综合征患者比正常对照高1.5~2.0倍才有诊断意义;除雄激素外垂体LH/FSH的比值也比健康对照者增加到2~3。Goodarzi等对287例多囊卵巢综合征和187名健康对照者所测结果见上表。
  3. 卵巢多囊:诊断多囊卵巢综合征不需要一定存在卵巢多囊(polycystic ovary,PCO),单凭卵巢多囊不能诊断为多囊卵巢综合征。

诊断标准

目前较公认的诊断依据为:①高雄激素血症及其临床表现;②月经稀少或闭经和不育;③多囊卵巢(PCO);④排除其他有关疾病。在前3条中,具备两条加上第4条即可诊断多囊卵巢综合征,LH/FSH比值升高支持诊断,但不作为多囊卵巢综合征诊断依据。月经稀少/闭经(OA)、高雄激素血症(HA)及PCO可有4种组合:①OA+HA+PCO;②HA+OA;③HA+PCO;④OA+PCO。

  1. NIH诊断标准:①雄激素过多和高雄激素血症;②排卵障碍或排卵减少;③排除引起高雄激素血症的其他相关疾病,如先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、高PRL血症及分娩雄激素的肿瘤等。该诊断标准由美国NIH于1990提出,以后未经过重大修改。Lam等报道,根据2003 年的Rotterdam诊断标准,仅63%的中国多囊卵巢综合征患者满足该标准;看来,NIH诊断标准不太适合我国。
  2. Rotterdam诊断标准:于2003年在冰岛的Rotterdam专家会议,人类生殖和胚胎欧洲协会和美国生殖医学协会(ESHRE/ASRM)共同举行的专家会议提出。除NIH诊断标准外,该标准加入了双侧卵巢有多囊形态学改变(经阴道超声,transvaginal ultrasonography)内容,并强调部分多囊卵巢综合征患者有月经紊乱而无高雄激素血症或存在高雄激素血症而无月经紊乱。Rotterdam诊断标准是:①排卵稀少或无排卵;②雄激素过多的临床表现及高雄激素血症;③卵巢多囊。以上3项中,有2项符合者即可诊断。
  3. 国际雄激素过多协会诊断标准 :2006年,国际雄激素过多协会强调了高雄激素血症的重要性。其颁布的新标准是:①多毛和(或)高雄激素血症;②排卵稀少和无排卵或多囊卵巢;③排除其他伴有雄激素增高的疾病。该诊断标准是根据已发表的多囊卵巢综合征文献,由所组织的工作队进行文献复习后提出,其中第1条的多毛和(或)高雄激素血症为诊断的必备依据。
  4. Michelmore诊断标准:①月经不规则;②雄激素增多症,血清睾酮水平比正常高1.5~2倍;③盆腔B超有多囊卵巢;④BMI>25kg/m2;LH水平>10U/L。
  5. 多囊卵巢综合征诊断重庆共识 :2006年,中华医学会妇产科学分会内分泌学组的专家会议推荐用Rotterdam标准诊断多囊卵巢综合征。该共识没有强调青春期多囊卵巢综合征诊断的特殊性和胰岛素抵抗的意义。

鉴于临床存在多囊卵巢综合征过度诊断问题,专家们强化了青少年多囊卵巢综合征的诊断标准。

多囊卵巢的诊断标准

多囊卵巢综合征患者与健康对照者的雄激素比较

注:NIH:National Institutes of Health,美国国家卫生院;RESHR/ ASRM:Rotterdam European Society for Human Reproduction/ American Society of Reproductive Medicine-sponsored 多囊卵巢综合征 consensus workshop group,鹿特丹欧洲人类生殖学会/美国生殖医学学会;AES:Androgen Excess Society,雄激素过多学会

肥胖、宫内生长迟滞、肾上腺功能初现提前和2型糖尿病家族史是青少年多囊卵巢综合征的危险因素。患者往往自月经初潮开始出现多囊卵巢综合征的症状,个别早在6岁时即可见到卵巢的多囊外观,但在青春期发育前诊断多囊卵巢综合征是相当困难的,因为没有闭经前提,痤疮、多毛、睾酮升高、LH/FSH比值升高、胰岛素抵抗/高胰岛素血症、腹型肥胖等均属于排除性诊断,无法与多囊卵巢综合征联系起来。

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