非典型原发性甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)的症状表现

非典型原发性甲旁亢表型多种多样

非典型表现的原发性甲旁亢称为“现代原发性甲旁亢(modern primary hyperparathyroidism)”或亚临床型原发性甲旁亢(subclinical primary hyperparathyroidism)。自20世纪70年代广泛开展血清钙的常规检查以来,此型原发性甲旁亢越来越多见,现代原发性甲旁亢的发病率增加了4倍。据报道,在美国的Rochester地区,现代原发性甲旁亢的发病率高达1.12/1000人年,发病高峰在60岁上下,绝大多数病例确诊时无明确症状,或仅有非典型症状,如肾石病、轻度肾功能损害、低骨量、高血压、糖耐量减退和心血管病等,经普查而发现血钙和PTH升高或为正常高值。

中枢神经系统

有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等,一般无感觉异常。偶见明显的精神症状,如幻觉、狂躁甚至昏迷。

消化系统

可有腹部不适及胃和胰腺功能紊乱。胃肠道平滑肌张力降低,蠕动缓慢,引起食欲不振、腹胀、便秘,伴恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙刺激胃泌素分泌,胃酸增多,10%~24%患者有消化性溃疡,随着手术治疗后高钙血症的纠正,高胃酸、高胃泌素血症和消化性溃疡亦可缓解。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内,激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶,5%~10%患者有急性或慢性胰腺炎发作。因此,临床上如观察到胰腺炎患者的血钙正常或增高,应注意追查是否有甲旁亢存在。

心血管系统

常有心悸、气短、心律失常、心力衰竭等表现。患者可发生高血压和各种心律失常,心电图表现有Q-T间期缩短、ST-T段改变、房室传导阻滞、低血钾性U波等。若未及时治疗,可发生致命性心律失常。高血钙时钙易于异位沉积于血管壁,引起血管钙化。慢性血钙升高、高血压、糖耐量减退是现代原发性甲旁亢患者发生心血管病的独立危险因素,心肌钙化和左室肥大也促进了心血管病的发生与发展。

骨骼系统

患者可能仅有低骨量,且难以被X线照片发现;即使行DXA检查,也往往只能发现外周骨的BMD降低,而脊椎BMD正常或轻度下降。但骨骼的病理改变仍然是明显的。骨的代谢转换率明显增高,皮质骨多孔;骨形成同时增加,其病理特点是皮质骨的骨吸收增多,小梁骨骨形成增高,因而骨密度的改变可不明显,有时甚至增加。我国的原发性甲旁亢患者常常合并有骨质软化症,表现为骨小梁模糊不清,同时可合并长骨弯曲变形、三叶骨盆,双凹脊椎,胸部肋骨变形,致胸廓呈钟状,常有假骨折线形成。青少年型原发性甲旁亢的长骨干骺端钙化过度,类骨质钙化不良,其表现与佝偻病类似,常发生四肢弯曲畸形和青枝骨折。

其他组织

肌肉组织供血营养障碍可致肌无力、萎缩、麻痹。其他异位钙化(ectopic calcification,heterotopic calcification)灶可致眼角膜病、红眼综合征、结膜及鼓膜钙化、关节周围钙化和软骨钙化等。

因某临床表现或并发症突出而难以早期诊断

原发性甲旁亢合并骨质软化症/佝偻病

原发性甲旁亢合并骨质软化症/佝偻病(20%~50%)的原因未明,可能与以下因素有关:①患者在发生原发性甲旁亢前或原发性甲旁亢病程中缺乏维生素D,两种疾病合并存在,特别在发生骨畸形或骨折后,患者接触阳光的机会减少,食量下降,更加重VD缺乏;②原发性甲旁亢者VD需要量增加,尤其在反复骨折与骨折愈合时,需要更多VD;③老年患者可能存在程度不等的肾功能障碍,1,25-(OH)2D合成减少。

自发缓解型原发性甲旁亢与反复发作型原发性甲旁亢

甲状旁腺腺瘤发生梗死后,PTH分泌锐减,高血钙症状消失或有暂时性甲旁减症状,血和尿钙、磷恢复正常,但纤维囊性骨炎改变不会迅速消失。反复发作型原发性甲旁亢又称为周期发作型原发性甲旁亢,甲状旁腺周期性分泌PTH,引起血钙周期性升高,有时表现为周期性高血钙危象,但发作间期的血钙正常,其原因可能与甲状旁腺腺瘤发生多次缺血性梗死,而分泌PTH的细胞未被破坏和梗死刺激PTH过度分泌等因素有关。

儿童与青少年型原发性甲旁亢

儿童型原发性甲旁亢少见,多数为腺瘤。临床表现为意识模糊、乏力、生长延缓、反复恶心、呕吐、性格改变等。关节炎、肾结石及消化性溃疡较多见。

血钙/血PTH正常性原发性甲旁亢

一般认为,没有真正的正常血钙性原发性甲旁亢,这些病例可能发生于下列情况:①早期或轻型原发性甲旁亢只有血清钙离子升高,或者PTH呈间歇性高分泌状态,故其血清钙间歇性增高,只有多次化验才能发现高钙血症。②钙和(或)VD摄入不足,并发佝偻病/骨质软化,此时血钙可以不高,而X线平片也很少发现纤维囊性骨炎病变,造成诊断困难。③病程长而严重患者的骨钙储存量很少,即使在大量PTH的动员作用下,也难以有足量矿物质释出,此时血清钙可以正常,但血清磷很低为其特点,与肾小管疾病所致低磷酸盐血症难以鉴别,但在补充足量的钙及VD后仍可出现高钙血症。④腺瘤发生大量出血或组织坏死;⑤腺瘤分泌较多的PTHrP,而PTHrP不能被PTH抗体测出;⑥α-klotho近端裂解点(breakpoint)易位引起的原发性甲旁亢PTH可能正常或仅轻度升高,但血磷明显降低;α-klotho突变使β-葡萄糖苷酶(β-glucuronidase)编码障碍,血klotho和FGF23显著升高;⑦PTH测量误差或只监测了PTH-N(其含量占PTH1~84的比率很低)。

在临床上,同时伴有以上多项指标异常更支持原发性甲旁亢的诊断,其中血磷下降和PTH升高虽然不是诊断原发性甲旁亢的特异性指标,但在血钙正常或可疑性升高时,血磷下降和PTH升高并存对诊断很有意义。当血钙处于临界水平时,首选应该确定血钙是否真正升高。原发性甲旁亢引起的轻度高钙血症的特点是:①多次复查时血清总钙水平≥10.0mg/dl(2.5mmol/L),或血清游离钙≥1.3mmol/L),或血清游离钙/总钙的比值≥0.55(55%);②碱中毒(血钙与pH呈负相关)和低白蛋白血症掩盖高钙血症;③血钙/血磷(Ca/ Pi,mmol/mmol)比值升高(≥3.0时有诊断意义);④24小时尿钙“不适当”增高(如>250mg/d);⑤同时伴血PTH或骨吸收指标(如CTX、NTX、TRAP-5b等)升高。

绝经后原发性甲旁亢

很常见。绝经后原发性甲旁亢(postmenopausal PHPT)的临床表现与绝经后骨质疏松(postmenopausal osteoporosis,PMOP)相似,症状隐匿或无症状,但实验室检查可发现血钙轻度升高(游离钙升高为主),血磷正常或降低,血PTH升高,骨源性碱性磷酸酶(B-ALP)升高伴骨吸收指标的明显变化。一般认为,绝经后原发性甲旁亢是PMOP中的一种特殊亚型(高转换型),但也有人认为是独立于PMOP的另一种原发性甲旁亢类型,其病情轻,常伴有低骨量和肥胖。

锂盐相关性原发性甲旁亢

锂盐为治疗躁狂症的药物,长期使用能诱发或导致甲状旁腺增生、结节或腺瘤,称为锂盐相关性原发性甲旁亢(lithium-induced hyperparathyroidism),患者一般表现为无症状性高钙血症。停用锂盐后,血PTH仍升高支持诊断,手术治疗后仍可能复发。

母亲型原发性甲旁亢

甲旁亢不影响妇女受孕。但妊娠对母亲和胎儿均不利。母亲高钙血症导致新生儿血钙低的情况罕见,但有作者观察到患甲旁亢的母亲,其产儿有低钙血症,家族性良性高钙血症母亲的婴儿也有低钙血症的报道。新生儿低钙血症是患无症状型甲状旁腺瘤的母亲所致,妊娠期原发性甲旁亢者胎儿死亡率17%,并可危及母亲的安全。原发性甲旁亢母亲妊娠期间,高血钙有所下降,给本病的诊断带来困难,但羊水中总钙和离子钙仍明显升高。其分娩的新生儿易发生低钙性搐搦症。如忽视妊娠期营养补充或合并慢性腹泻、吸收不良等情况,母亲易伴发VD缺乏症。另一方面,妊娠期遇有应激情况时,又极易加重甲旁亢病情甚至导致高血钙危象。

多发性内分泌肿瘤综合征伴原发性甲旁亢

1型多发性内分泌肿瘤综合征(MEN-1)中约有4/5,MEN-2型中约有1/3患者伴有甲状旁腺腺瘤或增生。MEN-1的特点是所有的甲状旁腺都受累,但增生程度不一。原发性甲旁亢和高钙血症多发生于20~30岁,但从不出现在出生后和婴儿期。另一个特点是患者常伴有胃酸分泌增多或胃泌素瘤。MEN-2伴原发性甲旁亢的特点是发病晚,甲状旁腺增生更多见,其他临床表现依累及的内分泌腺而异。

乳-碱综合征(milk-alkali syndrome is)

少见,但因与原发性甲旁亢表现相似而容易误诊。临床特点为高钙血症-肾功能不全-代谢性酸中毒三联症;原因是因为摄入大量的钙剂。