松果腺区肿瘤

由于松果腺的解剖关系，起源于松果腺的肿瘤可侵犯邻近结构，而邻近结构的肿瘤亦可侵犯或推移松果腺，有时难以准确判断原发部位，故发生于松果腺部位的肿瘤统称为松果腺区肿瘤。该区肿瘤占颅内肿瘤的0.4%～1%。组织类型较多，包括：

1. 胚细胞瘤（生殖细胞瘤、畸胎瘤、胚胎细胞瘤和绒癌）；
2. 松果腺实质肿瘤〔松果腺细胞瘤、松果腺母细胞瘤、神经节神经胶质瘤和化学感受器瘤（chemodetectoma）、混合性肿瘤、星形细胞瘤、室管膜细胞瘤及其他少见的神经胶质瘤〕；
3. 松果腺区乳头状瘤（papillary tumor of the pineal region）为近年来报道的新的松果腺瘤类型，来源于特殊分化的松果腺区室管膜细胞（ependymocytes）；
4. 邻近组织的肿瘤（脑膜瘤、血管外皮细胞瘤、第三脑室后部与胼胝体肿瘤）；
5. 松果腺区转移癌（如来自胃肠道的腺癌）。
6. 松果腺区囊肿、蛛网膜囊肿、海绵状血管瘤等；
7. 良性松果腺瘤。

松果腺区肿瘤在组织学上分为实质瘤与非实质瘤两类。实质瘤有松果腺细胞瘤、松果腺母细胞瘤；非实质瘤有混合瘤、畸胎瘤、囊肿等。儿童性早熟者以非实质瘤为主。

肿瘤生长速度及方向决定临床表现

症状和体征多由松果腺区肿瘤的并发症所致。瘤体增大压迫中脑导水管，使第三脑室及四叠体变形，造成脑积水，颅内压升高。表现为恶心、呕吐、头痛、视乳头水肿、视力下降和视野缩小、记忆力减退等。脑积水或肿瘤挤压小脑可产生步态不稳。眼部表现可出现Parinaud综合征（上凝性共轭麻痹）或四叠体上丘综合征（眼球向上运动的麻痹，是由于皮质顶盖束终止于上丘，前内侧部受压，则出现两眼不能上视，动眼神经小神经元核等受损，瞳孔对光反应迟钝或消失）。由于下丘脑视上核受损，尿崩症、视力损害和腺垂体功能减退是第三脑室底部生殖细胞瘤的“三联征”表现。某些松果腺生殖细胞瘤可以中枢性尿崩症的形式起病。由于松果腺瘤破坏了正常松果腺从而使松果腺对促性腺激素的抑制解除，引起性早熟的松果腺肿瘤以畸胎瘤居多，而非松果腺主质细胞来源的肿瘤多引起青春期发育延迟。当肿瘤侵犯第三脑室底部时，除尿崩症外，还可出现腺垂体功能减退症状，当肿瘤累及下丘脑时可出现嗜睡、多食、肥胖或厌食、消瘦等症状。有时也可出现烦渴、多饮或少饮，导致高钠血症。颅内生殖细胞瘤（10%）可转移至脊髓。脊髓及马尾神经疼痛表明肿瘤已转移至脊髓蛛网膜下隙。

临床转归因组织类型和病情程度而异。良性松果腺瘤无临床表现，其预后良好；生殖细胞瘤的预后也较好（有报道5年存活率为83%），而松果腺母细胞瘤和混合性胚细胞瘤患者的预后较差。

Jouvet等根据松果腺实质瘤的组织学特征将其预后分为4级：

1. Ⅰ级：松果腺细胞瘤；
2. Ⅱ级：光镜下发生有丝分裂的细胞多于6个，且神经丝免疫标记为阳性的松果腺实质瘤；
3. Ⅲ级：光镜下发生有丝分裂的细胞≤6个，或神经丝免疫标记为阴性的松果腺实质瘤；
4. Ⅳ级：松果腺母细胞瘤，其预后最差。

脑脊液检查/MIDMT测定/CT/MRI协助诊断

松果腺区激素分泌性生殖细胞瘤患者脑脊液HCG-β、AFP增高。脑脊液脱落细胞学检查对诊断生殖细胞瘤、松果腺母细胞瘤最有价值，因这两种肿瘤细胞易脱落，出现脑脊液内种植，如脑脊液脱落细胞学检查发现病理细胞，即可明确诊断。脑脊液内种植可刺激脑室脉络丛分泌过多脑脊液，导致交通性脑积水，故肿瘤很小时即可合并显著脑积水。

羟基吲哚-氧-甲基转移酶（HIOMT）是褪黑素生物合成的关键酶。Tsumanuma等对3例松果腺母细胞瘤与5例松果腺细胞瘤进行原位杂交分析后发现，这两类肿瘤细胞保存了表达HIOMT mRNA的功能。MIDMT升高有助于松果腺实质瘤的诊断。

CT引导活检可于病灶局部获取组织，明确病理诊断。Fedorcsak等在1989～1996年期间进行523次CT引导定向活检术，认为对颅内肿瘤的组织学诊断、制订合适的治疗方案很有帮助。根据临床表现选择CT或MRI检查。CT是松果腺肿瘤的首选检查，可做增强及冠状面扫描。MRI对松果腺母细胞瘤诊断有独到优点，松果腺母细胞瘤恶性程度大，具浸润性，生长快，易转移，患者存活期短，因而早期诊断治疗十分重要。

各型肿瘤的预后差别大

治疗措施包括手术治疗和放射治疗及化疗，可按照ENETS的神经内分泌肿瘤共识指南进行治疗。

松果体区肿瘤的诊断程序

手术治疗

松果腺区肿瘤的手术切除方案必须根据病变部位、有无转移及患者的其他情况而定，对于松果腺区肿瘤应优先考虑颅腔内镜或立体定向手术等微创方法进行活检或切除肿瘤。对于生殖细胞瘤和非生殖细胞瘤或恶性生殖细胞瘤者，还需辅以顺铂或卡铂加（或不加）依托泊苷（etoposide，VP-16）进行化疗。除清除肿瘤外，当肿瘤阻塞中脑导水管引起脑积水时必须进行分流术，以缓解颅内高压。

放射治疗

松果腺区肿瘤的治疗视肿瘤的组织学类型、部位、有无转移或转移的程度，是否合并脑积水而定。生殖细胞瘤、松果腺母细胞瘤、星形细胞瘤对放疗较敏感。生殖细胞瘤患者需给予头颅脊柱轴照射25.5Gy（分为15～17次），另加松果腺区强化照射19.5Gy（分成13次）。松果腺母细胞瘤患者需给予头颅脊柱轴照射30～35Gy（分成20次），另加松果腺区强化照射20Gy（分成12次），星形细胞瘤患者需在肿瘤局部照射54Gy（分成30次）。合适的放疗特别是局部的强化照射有助于减少肿瘤的复发，改善预后。“靶向放疗”有望成为新的治疗途径。

化疗

松果腺母细胞瘤、畸胎瘤和生殖细胞瘤对化疗敏感。畸胎瘤对放疗不敏感而化疗却可获得较好疗效。如CEB方案为卡铂（carboplatin）和依托泊苷（etoposide）。平阳霉素（bleomycin）用于治疗畸胎瘤与生殖细胞瘤。依托泊苷（etoposide）和顺铂（cisplatin）治疗放疗后的畸胎瘤。长春新碱（vincristine）、卡铂（carboplatin）、依托泊苷（etoposide）与环磷酰胺（cyclophosphamide）治疗放疗前的松果腺母细胞瘤。ECOMB方案治疗畸胎瘤等。化疗只是治疗方案的一部分，患者常需另外接受手术或放射治疗。少数生殖细胞瘤患者在接受高剂量化疗后再予以骨髓移植（HDC/BMT），可显著延长寿命。