动态试验:GnRH试验和氯米芬试验评价卵巢储备功能

当白昼FSH>4.0U/L和LH>7.5U/L或GnRH类似物兴奋后的FSH峰值>7.5U,LH峰值>15U/L,表示青春期启动。中枢性闭经时,促性腺激素较低,FSH和LH均<5U/L;卵巢功能低下所致的闭经者血FSH>30U/L。亦可根据基础FSH及LH在氯米芬(氯菧酚胺)试验和GnRH兴奋试验中反应程度估计卵巢储备功能(见后述),基础FSH是指月经周期第2~3天的血FSH水平。基础FSH上升预示卵巢储备功能的下降。一般认为,氯米芬兴奋试验对卵巢储备功能的预测较基础FSH更敏感。此外,根据LH对GnRH试验的反应性,可鉴别下丘脑或垂体性闭经(见后述)。

GnRH兴奋试验

主要用于闭经/性早熟/青春期发育延迟/垂体功能减退的诊断。GnRH促进垂体促性腺激素的合成和释放,给受试者注射外源性GnRH后,在不同时间取血测定LH和FSH含量,以了解垂体功能。若垂体功能良好,LH和FSH升高,反之,则反应较差。上午8时(可不禁食),静脉注射GnRH 100μg(溶于5.0ml生理盐水中)。于注射前及注射后15分钟、30分钟、60分钟和90分钟采血测定LH、FSH含量。若上述反应差,隔天肌注或静脉注射GnRH 50~100μg,连续3次,再测LH和FSH含量,或静滴GnRH100μg(4小时)或250μg静滴8小时,分别于注射前、注射后15分钟、30分钟、60分钟、90分钟、120分钟、180分钟和240分钟取血测LH。GnRH激动剂(GnRH-A,9肽)的生物效价比天然GnRH(10肽)强10余倍,半衰期长达4小时(天然GnRH不到15分钟),故用作兴奋试验只需50~100μg,采血时间后延到180~240分钟。

一般有如下4类结果:①正常反应是指静脉注射GnRH后,LH比基值升高2~3倍,高峰值出现在15~30分钟或60~120分钟(9肽)。静滴GnRH后,高峰出现在30~45分钟,60~90分钟下降,2~4小时内再次上升。第1次上升是GnRH刺激垂体第1相立即释放的LH;第2次上升表明垂体在长期GnRH刺激下释放出贮存与新合成的LH。②过度反应和延迟反应:过度反应即高峰值比基值升高5倍以上,而延迟反应是指高峰出现时间迟于正常反应出现的时间。③注入GnRH后,LH值无明确变化,一直处于低水平或稍有上升(不足2倍)。FSH的变化更小提示为无反应或低弱反应。

真性性早熟者于注射GnRH后30分钟即见LH、FSH较基础值增高2倍或更高(反应正常)。但本试验不是真性性早熟神经损伤的预测因子,不能鉴定颅内病变,确定病变性质的最好检查是头颅MRI。而假性性早熟和下丘脑-垂体性腺轴功能尚未完全成熟的真性性早熟患儿无反应或反应低下。体质性青春期延迟者,GnRH兴奋试验反应正常。垂体功能减退者,如Sheehan综合征、手术或放疗破坏垂体正常组织严重者,GnRH兴奋试验无反应或为低弱反应,1次GnRH兴奋无反应或低弱反应不能肯定诊断,需6周后重复1次,多次刺激无反应者方可诊断为垂体功能减退症。下丘脑性闭经,由于垂体长期缺乏下丘脑GnRH刺激,可能出现延迟反应或正常反应。垂体PRL细胞瘤,病灶严重累及正常组织时无反应。

氯米芬试验

主要用于测定卵巢储备功能。氯米芬(克罗米芬,clomiphene)的化学结构与人工合成的己烯雌酚相似,是一种具有弱雌激素作用的非甾体类雌激素拮抗剂,在下丘脑可与雌、雄激素受体结合,同时又抑制下丘脑ER的募集,解除雌激素对下丘脑垂体的负反馈作用,引起GnRH的释放,同时也增强垂体促性腺细胞对GnRH的敏感性。如能直接测定GnRH的含量,此试验可用于鉴别下丘脑和垂体病变。试验前1天和试验当日分别取静脉血测定LH、FSH和睾酮含量,作为基础对照值。口服氯米芬100~200mg/d,共5~7天。于第8天上午取静脉血测LH、FSH和睾酮。服氯米芬后,血LH比对照值增加50%以上(个别达200%),FSH比对照值增加20%(个别达130%),睾酮比对照组增加30%以上(个别达220%)为正常反应。若性功能减退的病变在下丘脑-垂体,则无反应或反应低下;病变在靶腺则反应增强;青春期前一般无反应。近年认为此试验对卵巢储备功能的评价有一定价值,较基础FSH更敏感。于月经周期第2或第3天测基础水平FSH,第5~9天服氯米芬100mg,每天1次,于第10天再测血FSH,以FSH≥25U/L为异常反应。氯米芬兴奋试验测定卵巢储备功能的机制尚不清楚。具有正常卵巢储备功能者,服用氯米芬后卵泡产生的抑制素和(或)E2能拮抗氯米芬对下丘脑-垂体的影响,FSH可被抑制在正常范围内;而卵巢储备功能低下时,颗粒细胞产生的抑制素B减少,FSH分泌过多。因此兴奋后FSH水平反映了卵泡发育时的反馈调节情况,并能检出单用基础FSH不能发现的卵巢储备低下者,此试验可对卵巢储备和生殖潜能作出预测。但有研究显示对于年龄<35岁的妇女,其假阳性率增高。同时应注意,在肝病或有抑郁症病史者,不宜行此试验。本试验对青春期延迟和器质性促性腺激素低下者无鉴别意义。

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