阴茎硬结症的诊断及治疗

阴茎硬结症又称阴茎纤维性海绵体炎,是一种原因不明的阴茎纤维硬结性疾病。阴茎硬结症是阴茎海绵体白膜的纤维化病变,由于D·L·Peyrone于1743年首先对此病的病理与诊断做了详细论述,故此病又称Peyrone病;其特征为有隐伏的阴茎海绵体斑块,多位于阴茎背侧,呈单个或多个条索状硬结,其质硬,局限,一般有疼痛;以40~60岁左右的中年男子多见;阴茎海绵体与白膜间的纤维病变致正常弹力结缔组织被玻璃变性或纤维瘢痕代替,由于斑块失去了弹性,所以阴茎于勃起时弯曲向同侧,且会发生痛性勃起,这些多为患者前来就诊的原因。本病并非罕见,只是由于病变部位特殊,不易被发现,同时较轻的硬结症对人体影响较小而未引起重视,这些均影响该病的就诊率,其实际发生率远大于文献报道。

本病的发病率为0.3%~1%,由于发病缓慢,病人的就诊时间较晚,一般一年半以上。患者往往因痛性勃起就诊,78%以上的病人可于阴茎触及斑块,70%的病人伴有疼痛,阴茎的斑块一般在0.5~2.0cm,亦有更小的。最先报道此病的Peyrone认为,纵欲过度和性病是引起此病的原因,后来有学者对本病进行系统的病理检查后,认为本病是炎症所致。但最近的研究显示:炎症是损伤的结果,而不是起病的原因,外伤乃该病形成的诱因。

本病在中医历代医籍中未见论述,目前,中医界多认为其病位在阴茎,病因是痰浊与瘀血搏结而成,将本病称为“玉茎结疽”或“阴茎痰核”。

临床诊断

辨病诊断

症状:阴茎硬结症患者多数为中年人,起病缓慢,常被偶然发现,或在性交时阴茎疼痛,阴茎弯曲畸形而就诊,临床主要症状有:

  1. 局部硬结:多数病人因摸到阴茎硬结而就诊,早期可无任何症状,硬结多位于阴茎背侧,小者似米粒大小,大者可波及整个阴茎背面,形状呈圆形、条索状或斑块状,质地坚硬,硬结固定,不活动,阴茎皮肤及皮下组织不受累。
  2. 勃起痛:是阴茎硬结症最常见的症状之一,据统计,有23%~96%的病人有此症状,但在非勃起状态下多不疼痛,部分病人因在性交时有较剧烈的阴茎疼痛迫使性交中断,另外一些人因惧怕疼痛而放弃性生活,疼痛的主要原因是阴茎勃起时纤维组织牵拉使阴茎弯曲所致。
  3. 勃起弯曲:大多数患者就诊时已经出现了勃起弯曲,其中部分病人因硬结小、弯曲度小而未引起注意。弯曲度在30°~120°,多数病人阴茎为背曲,小部分病人为侧曲,以腹曲为少见。
  4. 性交障碍:虽然阴茎硬结症患者的阴茎勃起功能正常,但由于勃起疼痛和阴茎弯曲会使性交困难而致性交失败。少部分病人因纤维斑块较大而影响海绵体的血液供应,使阴茎勃起不坚,这也是性交障碍的原因。
  5. 其他:阴茎硬结症长期存在的结果会导致部分患者出现阳痿,这是受心理因素和器质性病变双重影响的结果。部分病人会有会阴部不适、下坠等症状,本病一般无排尿和射精障碍,发展缓慢,2~3年后有些病例可自行缓解。

体征:本病体征是于阴茎背侧冠状沟后方皮下,沿着阴茎背侧中线靠根部处(少数患者病变位于远端或侧方)可以见到或触及椭圆形、条索状或斑块状硬结,界限清晰,一个或数个不等。按之质地硬如软骨。勃起时可见阴茎发生背弯或向患侧弯曲。皮色大多正常,个别患者局部皮肤微红。皮肤一般不会发生溃烂。其病变局限,一般不累及尿道,与皮肤亦不粘连。

实验室及影像学检查

  1. 血液及尿液的检查一股无特殊异常。如已发生钙化的硬结,X线片可以显示出来。
  2. 阴茎海绵体造影:造影剂有通过受阻征(病变处可有充盈缺损的征象)。

辨证诊断

脾肾亏虚,痰湿凝结型

  1. 临床表现:阴茎背侧有一个或数个条索或斑块状硬结,倦怠乏力,纳呆腹胀,形体肥胖,大便溏薄,口淡无味。舌淡,苔白腻,脉濡或滑。
  2. 辨证要点:阴茎背侧有一个或数个条索或斑块状硬结,倦怠乏力,腰膝酸软。舌淡,苔白腻,脉濡滑。

气滞血瘀,痰浊凝结型

  1. 临床表现:阴茎背侧有痰核,按之较硬,硬结经久未消,胸闷,纳差,性情急躁易怒,喜太息,肢体沉重。舌质暗,苔薄或白腻,脉弦或涩。
  2. 辨证要点:阴茎背侧有一个或数个条索状或斑块状硬结,胸胁胀痛。舌暗,或有瘀点、瘀斑,苔薄或白腻,脉弦涩。

肝肾阴亏,痰火相交型

  1. 临床表现:阴茎背侧有痰核,硬结表面微红,微痛,腰膝酸软,头晕,耳鸣,潮热盗汗。舌红,苔黄腻,脉细数。
  2. 辨证要点:阴茎背侧有痰核,潮热盗汗,腰膝酸软。舌红,苔黄腻,脉细数。

鉴别诊断

阴茎骨化病:阴茎骨化病是阴茎海绵体胶原纤维增生,发生钙化所致,临床上十分罕见。虽然临床表现也有阴茎勃起时疼痛、性交困难,但阴茎局部不是一个或多个硬结,而是整个阴茎海绵体质地比较坚硬。因此,阴茎背侧的触诊是鉴别诊断的好方法。另外,阴茎X线摄片检查可以见到阴茎海绵体骨化的征象,阴茎海绵体造影可以显示充盈缺损的征象,阴茎有密度增高的阻光性阴影。

阴茎结核:阴茎结核是结核杆菌侵犯阴茎而造成的病变。当结核在海绵体内蔓延时,局部若发生纤维化也可使阴茎发生弯曲。阴茎结核也很罕见,其好发部位多为阴茎头部,表现为结节或慢性溃疡,这些特点与阴茎硬结症不同。局部活检、结核病灶及溃疡分泌物的直接涂片或培养查出结核杆菌是鉴别诊断的重要手段。

阴茎癌:阴茎癌若浸润阴茎海绵体时,可使海绵体出现硬结,但发病部位常在阴茎头、包皮内板、冠状沟处。局部活检发现癌细胞是鉴别诊断的有力依据。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

  1. 分清虚实:情志内伤、外感寒湿、瘀血阻滞而致病者,多为实证。脾胃虚弱或肝肾阴虚而致痰浊内停或虚火炼液为痰而造成疾病者,为本虚标实证。
  2. 明辨病位:本病多与肝、肾、脾三脏相关。气滞为主者,责之于肝;痰凝为主者,责之于脾;阴虚痰火为病者,责之于脾和肾。
  3. 细审寒热:居处寒冷、潮湿,或时值冬季,喜暖畏寒,舌淡苔白者,以寒象居多;而阴虚火旺或肝郁化火者,则以热象常见。

中医内治法

1)脾肾亏虚,痰湿凝结型

  1. 治法:健脾和胃,补肾化痰,散结除湿。
  2. 方药:二陈汤合四君子汤加减。
  3. 陈皮10g,制半夏12g,茯苓20g,炙甘草10g,白芥子12g,制附子10g,干姜10g,白僵蚕12g,苍术10g,厚朴10g。

2)气滞血瘀,痰浊凝结型

  1. 治法:理气活血,化痰散结。
  2. 方药:化痰逐瘀散结汤加减。
  3. 当归15g,川牛膝12g,川芎10g,红花12g,蜈蚣2条,陈皮10g,制半夏10g,白芥子10g,白僵蚕10g,生牡蛎30g,夏枯草10g。

3)肝肾阴亏,痰火相交型

  1. 治法:滋阴清热,化痰散结。
  2. 方药:知柏地黄汤加减。
  3. 生地黄、熟地黄各20g,生山药15g,山茱萸15g,丹皮10g,泽泻10g,龟甲10g,知母10g,黄柏10g,玄参15g,橘核10g,白芥子15g,炒穿山甲10g。

中医外治法

1)药物外治

  1. 活血化瘀消炎膏。黄连、乳香、没药、冰片、樟脑、姜黄、樟丹、黄柏、绿豆等适量,共为细末,用凡士林调成膏状。药膏敷于患处,用纱布包裹,每日换药1次。治疗期间节制性生活。
  2. 小号痰核膏半张,贴于硬结处,5天换1次。适用于痰浊凝聚之阴茎硬结症。
  3. 落得打30g,煎汤浸洗阴茎,每日1~2次,每次10~20分钟。
  4. 用食醋磨紫金锭或万应锭涂搽患处,每日2~3次。
  5. 红灵丹或藤黄粉敷于硬结处,用胶布盖贴,隔日1换。
  6. 阳和解凝膏剪成小块贴患处。
  7. 当归尾12g,小茴香8g,红花9g,白芷6g,桂皮10g,伸筋草15g。煎水熏洗患处。
  8. 当归、地龙、草乌、五灵脂、乳香、没药、白芥子各15g,木鳖子(炒黄后研粉)5g。水煎取液约300mL,用药布浸吸,缠渍阴茎,每日早晚各半小时。治疗月余后可见效。
  9. 草乌、煨大黄、煨姜各10g,煨南星、赤芍、白芷各3g,肉桂1g。共为细末,热酒调敷。用于治疗寒痰凝滞型的阴茎痰核。

2)针灸治疗:取曲骨、中极、三阴交为主穴,配以关元、大陵、鱼际,手法以泻为主。或辨证配穴,如选用肝经的太冲、曲泉穴,肾经的水泉、照海穴,脾经的太白、商丘穴等。留针10~30分钟,若属寒证可用灸法。

西医治疗

一、药物治疗

  1. 维生素E,每次0.1g,每日2次,口服,连用3~6个月。
  2. 氨基苯酸钾,可增加组织对氧的利用,增进单胺氧化酶活性,从而降低5-羟色胺的浓度,5-羟色胺被认为参与阴茎硬结症的纤维化过程。国外治疗阴茎硬结症22732例,显示自觉症状改善率为60%,但该药价格昂贵,且胃肠道副作用较多,其临床应用有一定的局限性。
  3. 类固醇类激素,如地塞米松,系长效糖皮质激素,局部作用强,临床上多于阴茎硬结局部注射治疗,治疗45例年龄在50岁以下阴茎硬结较小的病人,疗效明显,但也有报道认为地塞米松局部治疗对硬结的缩小帮助不大。该药需局部注射,必须注意药物进入周围海绵体后会引起局部组织的萎缩。①泼尼松龙,每次5mg,口服,每日2~3次,共2~3个月。②地塞米松2mg,加2%普鲁卡因1mL,局部注射,每周1~2次。4~6周可收到效果。
  4. 胶原酶:系梭状芽孢杆菌产生,体外实验发现,胶原酶能溶解斑块的细胞外基质成分,但保留弹性蛋白与平滑肌。临床报道用胶原酶局部注射法治疗31例病人,65%阴茎弯曲的病人得到改善;进一步研究显示,阴茎弯曲<30°,斑块不到2cm者效果较好。
  5. 维拉帕米:细胞外基质胶原的白细胞凝聚为钙依赖性过程,若将成纤维细胞置于钙通道阻断剂维拉帕米内,出现胶原合成及分泌均减少,细胞外基质胶原酶活性则增加。有报道用维拉帕米病灶内局部注射,每2周1次,共12次,有30%病人斑块容积缩小50%以上,且疼痛缓解,弯曲度下降。该药局部注射并发症少,不良反应少。

二、手术治疗

外科治疗应选择阴茎弯曲明显、疼痛明显、性交困难,且经正规内科治疗无效者。20世纪70年代以前的手术方式主要采用硬结切除,用脂肪、鞘膜、涤纶等填充缺损,该手术方式需伸入海绵体内,必然会损伤勃起组织,影响勃起功能,术后会诱发阳痿,这与手术目的背道而驰。近来主要采用Nesbit法和单纯缝合法两种手术方式。

  1. Nesbit法:此手术方式是Nesbit于1965年首先报道,其手术特点为避免损伤神经血管束,于最大弯曲处做0.5~1.0cm的梭形切口以去除白膜,然后缝合。
  2. 单纯缝合法:手术过程基本同Nesbit法,但无白膜上卵圆形切除,只在弯曲突面白膜上单纯缝合,左右对称,缩短弯曲突面的白膜,达到矫正弯曲的目的。

手术作为一种治疗阴茎硬结症的重要方法,也有一定的并发症和副作用,例如术后出血、感染、皮肤坏死;部分病人术后主诉阴茎感觉减退,以龟头为主,绝大多数为暂时性,3~6个月内可恢复。部分病人术后阴茎明显缩短,但并不影响病人的正常性交。

三、其他治疗

放射治疗:硬结局部用低度X线放射,每次剂量控制在1.5~2.0Gy。每周2次,2周为1疗程,2个月后可重复进行。

理疗:采用1%组织胺混悬胶冻涂于阴茎硬结表面,再通入低压直流电,使离子透入,每日1次,每次10~15分钟,20次为1疗程。上海第一医学院华山医院使用音频理疗,效果较好。方法是:患者平卧,选择YL4型或YL3型音频电疗机,用正负电极板分别置于阴茎背侧面及腹侧面加以固定,电极板不能互相接触(电极板用长条形铜片,厚度为0.08~0.09mm,外包四层纱布,放于盐水中浸湿),固定采用软橡皮条。如硬结在阴茎海绵体根部,电极板长度则需超过阴茎全长,背侧面到耻骨联合上,腹侧经过会阴到骶尾部加以固定。一般电流用10~30mA,频率输出在2000±100Hz,通电时间为20~80分钟/次,每周1~2次,10次为1疗程,中间可休息数天,30次左右为全疗程。

中医专方选介

丹参散结汤:紫丹参、黑玄参各12g,白芥子、全当归、怀山药、丝瓜络、橘核、生地黄、熟地黄、莪术各10g,肉桂6g,金银花30g,鸡血藤20g。若患者年事已高,排尿不畅,或年轻而腰酸痛明显并伴有早泄、阳痿者可加续断、桑寄生、山茱萸、狗脊、仙灵脾等。若少腹胀满,尿意不尽者,加乌药、木通、琥珀;若便溏畏寒,舌胖大,边有齿痕者,加白术、茯苓;阴茎硬结疼痛明显者,加延胡索、川楝子;体质较好而硬结日久不消,舌暗红,有瘀点、瘀斑者,加三棱、夏枯草、桃仁、红花、水红花子。在汤药停服期间,可配合服用丸药。若肾虚明显者宜服金匮肾气丸或六味地黄丸;瘀血明显,体质较好者,予活血消炎丸、大黄䗪虫丸;寒象明显者,予阳和丸、回阳通络丸。并结合外治法进行治疗。如寒象明显者,外用阳和解凝膏;血瘀明显者,外用紫色消肿膏;硬结渐大,日久不消者,外用黑布药膏或消化膏。治疗阴茎硬结症90例,结果:痊愈15例,占16.7%;显效34例,占37.8%;好转13例,占14.4%;无效9例,占10%;另有19例疗效不详,占22.1%。总有效率为68.9%。所有病例治疗时间均未超过4个月。[吴信受.中医治疗玉茎结疽90例.中医杂志.1985,26(5):38]

化瘀散结汤:黄芪15g,丹参、山茱萸、桑椹各12g,当归、牛膝、赤芍、柴胡、香附各10g,乳香、没药、莪术、荔枝核、茯苓、川芎、橘核、枳实各9g,甘草3g。每日1剂,水煎服。用药渣每晚睡前熏洗阴茎。10剂为1疗程,疗程间隔1周。治疗23例,结果治愈19例,有效4例。[魏得忠,等.化瘀散结汤治疗阴茎硬结症23例.河北中医.1994,16(5):43]

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