阴茎癌的诊断及治疗

本病多见于中老年人,但青壮年亦有发病,其发生率与社会经济、文化、宗教信仰,尤其是卫生条件有密切关系,欧美各国仅占男性全部恶性肿瘤的1%,苏联为0.5%~1.0%,在印度、印尼等国家,阴茎癌在男性癌中占10%以上。20世纪50年代,本病在我国泌尿生殖系肿瘤中发生率居首位,占38.2%~51.6%,之后由于各方面条件的改善,其发生率逐年下降。值得注意的是农村和文化落后的边远地区,阴茎癌发病率仍高,尚须做大量卫生教育普及工作。早期可有刺痒、热灼、疼痛,少许分泌物等症状,中晚期疼痛及其他症状加剧。

中医认为阴茎属肾,故称阴茎癌为“肾岩”,日久翻花,形似石榴,故又称“翻花下疳”。并将此病归于“四绝症”之一。

临床诊断

辨病诊断

早期多无明显自觉症状,部分患者有刺痒、热灼、疼痛、少许分泌物等症状,中晚期疼痛及其他症状加剧,可出现消瘦、贫血、食欲不振、精神萎靡,以致丧失劳动力。

体征:

  1. 阴茎头、包皮内板、系带及冠状沟附近可见丘疹、疣、溃疡等病变,抗炎治疗无效,日趋增大恶化。溃疡后呈菜花样肿物,溃疡经久不愈。
  2. 腹股沟淋巴结肿大,质较软,晚期淋巴结固定,有感染时重者穿破皮肤。

病原学诊断:根据活体组织学检查,可明确癌肿的组织学类型。组织学分级有助于临床分期和治疗方案的制定。其临床分期为:

  1. I期:肿瘤局限于阴茎头或包皮。
  2. Ⅱ期:肿瘤浸润阴茎体或海绵体,无淋巴结或远处转移。
  3. Ⅲ期:肿瘤局限于阴茎体,有腹股沟淋巴结转移。
  4. Ⅳ期:肿瘤超出阴茎干之外,有淋巴结转移或远处转移。

还有目前统一应用的阴茎癌国际分类法(UICC分类或TNM分类法)。

  1. T 原发肿瘤。
  2. Tis 原位癌。
  3. 0  未见原发肿瘤。
  4. 1  肿瘤最大直径为2cm或2cm以下浅表型或外突型。
  5. 2  肿瘤最大直径大于2cm,小于5cm,轻度浸润。
  6. 3  肿瘤最大直径大于5cm或不论大小,有深部或尿道浸润。
  7. 4 肿瘤侵犯邻近组织。
  8. N局部淋巴结。
  9. No未扪及淋巴结。
  10. 1 单例活动性淋巴结。
  11. 1a 淋巴结内未见转移。
  12. 1b 淋巴结内可能有转移。
  13. 2a 双侧活动性淋巴结。
  14. 2b 淋巴结内未见转移。
  15. 3 淋巴结内可能有转移。
  16. Na固定的淋巴结。
  17. M远处转移。
  18. Mo无远处转移。
  19. 1 有远处转移。

辨证诊断

肝郁痰凝型

  1. 临床表现:阴茎局部出现硬节,逐渐增大,范围较小,质硬,疼痛轻微伴痒感,郁闷不舒,小腹不适,胁肋胀痛。舌淡,苔白腻,脉弦。
  2. 辨证要点:阴茎局部出现硬结,逐渐增大,胸胁胀闷。舌淡,苔白腻,脉弦。

湿热下注型

  1. 临床表现:阴茎肿块溃烂,状若翻花,时有血脓样分泌物,气味恶臭,伴腹股沟淋巴结肿大、压痛,小便涩痛,短赤不畅,心烦口渴。舌质红,苔黄腻,脉弦数。
  2. 辨证要点:阴茎溃烂,状若翻花,小便短赤。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

阴虚火旺型

  1. 临床表现:局部痛如火灼,溃烂,有血样渗出物,腐臭难闻,双侧腹股沟淋巴结肿大,固定不移,伴头晕,失眠,腰酸耳鸣,纳呆,咽干,乏力,消瘦。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:局部痛如火灼,溃烂,腰膝酸软,潮热盗汗。舌红,少苔,脉细数。

气血亏虚型

  1. 临床表现:肿块脱落,疮面肉色淡红,或暗红无泽,或疮色紫暗,新肉不生,或化疗、放疗术后,双侧腹股沟淋巴结肿大,伴神疲懒言,体弱消瘦,面色不华。舌淡,少苔,脉沉细弱。
  2. 辨证要点:溃疡处色淡红,或暗红无泽,神疲乏力,少气懒言,面色不华。舌淡,苔薄,脉细。

鉴别诊断

软下疳:本病有不洁性交史和极短的潜伏期,阴茎头、会阴部溃疡,疮面覆有脓液,边缘柔软,有轻度疼痛和触痛。腹股沟淋巴结可肿大、疼痛、化脓、溃破。取脓液涂片检查约50%有革兰染色阴性杆菌,成对或链状排列,无鞭毛或芽孢。

阴茎乳头状瘤:本病可发生于包皮、阴茎头及冠状沟等处。初发为一小的局部隆起,渐增大,呈乳头状,有蒂或无蒂,呈红色或淡红色,质地较软,生长缓慢。继发感染者,可有恶臭样分泌物。临床易被误诊为阴茎癌。可由活体组织检查确诊。

阴茎结核:本病有泌尿生殖系结核病史,病变多在龟头、系带处。初期为红色疱疹,以后呈浅表溃疡,而溃疡周围硬韧,基底部为肉芽组织,有时溃疡扩大或造成龟头坏死。鉴别要点:一靠病史,二做病理检查。

阴茎纤维硬结症:本症为慢性纤维组织增生,多发生于阴茎海绵体,以局部纤维结节为主。虽然肿块硬韧,境界也不清楚,但较癌肿肿块硬度差,增长也缓慢,而且表面尚光滑,有一定的活动性,一般很少形成溃疡及腹股沟淋巴结肿大。

凯腊增殖性红斑:凯腊增殖性红斑少见,患者多为壮年,病变多发生于阴茎头、尿道口及包皮等部位,进展缓慢,可为一个或数个硬结、溃疡,这种溃疡呈光亮的圆形隆起,周围有组织包绕,因搔抓引起皮炎性瘢痕区。诊断主要靠病理检查,镜下可见棘层明显增生,上皮钉增长伸入真皮中,细胞有丝分裂为原位扇病变。用可的松软膏外涂可减轻症状。近年来有报道用1%~5%氟尿嘧啶油膏可以治愈。这种疾病是原位癌,多数主张应用电凝或放射疗法,晚期可行局部切除手术。

Buschke-Lowenestem瘤:Buschke-Lowenestem瘤又称巨大尖锐湿疣或癌样乳头状瘤。疣状物病变较大,常侵入阴茎头、阴茎体和邻近组织,常并发溃疡、感染,局部有压痛。组织学所见疣状物尚属良性。病因尚不清楚,可能与尖锐湿疣治疗不彻底有关。治疗需将病灶彻底切除,并应定期随访,防止复发。

阴茎角:阴茎角是一种原因不明的阴茎良性肿瘤。组织学表现为上皮细胞的广泛肥大和角化。阴茎角多在阴茎头冠状沟处,系属皮肤角质层局限在某一部位异常增生堆积而成,呈枯黄色表面粗糙之角状物,大小可达数厘米。本身无血运,可自行脱落,质硬如竹,它属于阴茎癌的前期病变。治疗应早期采用阴茎部分切除术。

治疗

提高临床疗效的思路提示

  1. 明确诊断:由于包茎的原因,阴茎癌的诊断有时会被忽视,而且一些良性的阴茎肿瘤形态酷似阴茎癌,这就要求诊断的准确性,以保证治疗无误。
  2. 确定分期:癌症的分期与治疗方式的选择、病人的预后有直接关系,根据分期合理地选用治疗方式会有效地治疗癌症,延长寿命。
  3. 分清虚实:根据病因,结合临床表现,本病早期正胜邪实,属实证;后期正虚不能胜邪,出现气血两虚之虚证。
  4. 明辨病位:早期肝气郁结,痰浊凝聚于阴器,龟头出现硬结,或湿热火毒蕴结,循经下注,出现肿块溃烂翻花,其病变部位以肝经为主;后期肝肾阴亏,相火内炽,出现局部溃烂,灼热疼痛,或久病缠绵,耗损气血而致气血亏损。

中医内治法

早期正胜邪实以驱邪为主,常作为手术的辅助治疗。后期正虚明显,以扶正祛邪为主,内服、外用并举。

1)肝郁痰凝型

  1. 治法:疏肝解郁,化痰软坚。
  2. 方药:散肿溃坚汤加减。
  3. 柴胡10g,白芍12g,陈皮10g,制半夏12g,茯苓15g,胆南星10g,昆布12g,海藻15g,半枝莲30g,山慈菇15g。

2)湿热下注型

  1. 治法:清利湿热,解毒消肿。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加减。
  3. 龙胆草10g,栀子12g,黄芩10g,柴胡10g,车前子25g(另包),生薏苡仁20g,泽泻15g,丹皮10g,白花蛇舌草15g,土茯苓15g。

3)阴虚火旺型

  1. 治法:滋阴降火,软坚解毒。
  2. 方药:大补阴丸加减。
  3. 生地黄、熟地黄各20g,玄参20g,麦冬15g,女贞子15g,旱莲草15g,龟甲15g,白花蛇舌草15g,丹参15g,山慈菇15g,黄柏10g,知母10g。

4)气血亏虚型

  1. 治法:益气养血,解毒软坚。
  2. 方药:人参养荣汤加减。
  3. 黄芪30g,党参15g,白术15g,茯苓15g,熟地黄20g,当归15g,白芍15g,制何首乌20g,夏枯草20g,陈皮10g,大枣5枚为引。

中医外治法

  1. 初、中期先以大豆甘草汤洗涤患处,后用鸭蛋清调凤衣散敷患处,日1~2次。
  2. 后期用鲜山慈菇捣烂外敷,溃烂、出血者掺海浮散,盖贴生肌玉红膏。

西医治疗

手术治疗:包皮上小于2cm的肿块,可做包皮环切术,但术后有复发的可能,应严密随访。阴茎部分切除,于肿瘤2cm以上切断阴茎,适用于Ⅰ期或Ⅱ期阴茎癌。大多数阴茎癌局限于阴茎,无淋巴结转移,一般需行阴茎部分切除,包括2cm以上的正常组织,90%以上的病人能存活5年,其中有11%~20%的病人5年内还会发生淋巴结转移,应密切随访。如阴茎癌侵犯全部阴茎或切除后残留部分阴茎,不能站立排尿和进行性生活时,应行阴茎全切和尿道、会阴移植术。有淋巴结转移者,应在原发灶切除术后2~6周在控制感染后行双侧淋巴结清除术。有腹股沟淋巴结转移者,5年生存率平均为30%,复发率很高,应该在处理阴茎癌后,做双侧淋巴结清除术。

放射治疗:晚期有远处转移的病人,5年生存率小于10%,手术机会少,即使勉强做根治手术,也不能提高生存率,故主张采用放射或化学治疗。

放射治疗适用于无淋巴结转移且未侵犯阴茎海绵体的小而表浅癌或溃疡型癌,对治疗乳头状癌效果不好。肿瘤合并炎症时不适合放射治疗,治疗后可加剧炎症,年轻病人较小的早期阴茎癌可以采用放射治疗,控制生长,保持患者的性功能,如治疗失败可再行手术治疗。放射治疗并不理想,大剂量时还可引起尿道瘘、尿道狭窄等。

化学治疗:1973年,Blum等首先应用博莱霉素治疗阴茎癌取得了较好的效果,单独应用有效率为71.7%,治愈率为17.4%。若手术、放疗联合应用效果更好。博莱霉素30mg,静脉注射或肌肉注射,每周2次;15~30mg局部注射,每周1次,每疗程总剂量为300~450mg。用药期间需注意毒性反应。

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