阴茎硬结症

阴茎硬结症(Peyronie disease,PD)又称阴茎纤维性海绵体炎、阴茎海绵体硬化病、阴茎海绵体纤维化等。1561年Fallopius等首次报道了该病,法国医生Peyronie等于1743年阐明了其发病的本质,故称之为Peyronie病。阴茎硬结症是一种以阴茎白膜内纤维样斑块形成为特征的疾病,由此可导致阴茎勃起疼痛、勃起弯曲,严重者可造成性交困难或勃起功能障碍,影响患者的精神心理健康及社会交际。

流行病学

阴茎硬结症以中年人多见,发病年龄为40~60岁,平均53岁,也可见于20岁左右的年轻人和80岁以上的老年人。Lindsag等在1991年回顾性分析了34年的资料,报告该病发病率为25.7/10万。Schwarzer等在2001年对一组30~80岁的8000名男性居民进行流行病学调查显示,其发病率为3.2%,并且发病率随年龄的增高而增高。综合近30年来的多组报道,阴茎硬结症的发病率在0.4%~5%,且呈逐渐上升的趋势。另外,一组对100名无阴茎硬结症病史的男性尸检研究发现,其中22名白膜上有纤维化病灶。因此阴茎的亚临床斑块或纤维样损伤的发生率更高。

自然病程

阴茎硬结症过去通常被认为是一种可逐渐自行消退的疾病。然而,最近对病程在1~5年的阴茎硬结症患者的研究表明:仅13%可自行消退、40%有所加重、47%没有变化。勃起时疼痛随着时间推移均可消失,但畸形没有改变;掌腱膜挛缩症(Dupuytren挛缩)、阴茎内斑块样钙化和阴茎弯曲大于45°,也不能自行消退,且疾病导致的心理效应在77%的患者中存在。

本病可分为急性期和慢性期。在急性期常常有阴茎勃起疼痛(严重时疲软状态亦可疼痛)、动态进展的阴茎弯曲变形,大部分患者在12~18个月后阴茎疼痛可自行缓解,随后进入慢性期。慢性期阴茎稳定在无痛性变形状态,亦有报道显示少数患者阴茎无痛性变形可出现突然进展。

发病机制

阴茎硬结症的发生机制尚不完全清楚,目前认为纤维斑块形成是阴茎微损伤与遗传易感性等多因素作用的结果。Dupuytren挛缩、足底筋膜挛缩、鼓室硬化、外伤、尿道内器械操作、尿道感染、糖尿病、痛风、Paget病、应用β受体阻滞剂和先天性染色体异常等均可能与阴茎硬结症发病相关。

创伤是阴茎硬结症的启动因素,多为性活动时勃起的阴茎受到使其发生弯曲的力量而导致其损伤。在阴茎损伤后的愈合过程中,巨噬细胞和中性粒细胞浸润,释放细胞活素(cytokines)、慢反应物质(slow-reacting substances,autacoids)和血管活性因子(vasoactive factors),使Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白蓄积在弹性基质上导致局部纤维化。纤维蛋白的沉积是小血管损伤的结果,同时也是纤维斑块形成的基础。

自身免疫因素与阴茎硬结症存在关联,许多患者至少存在一种免疫学检测的异常(75.8%)、细胞介导的免疫改变(48.5%)或自身免疫性疾病的标记物改变(37.9%),血清中抗弹性蛋白抗体水平高于正常,说明存在自身免疫性的病因。

近来研究表明,转化生长因子β(TGF-β)与阴茎硬结症的发病过程相关。TGF-β能激活更多的炎性细胞、延长基质的炎症过程,增加纤维蛋白的合成。此外,TGF-β还增加了合成胶原酶的抑制剂,阻碍结缔组织的破坏。使弹性纤维和胶原纤维结构破坏,导致局部白膜的弹性丧失。Mulhall等通过对阴茎硬结症病例的纤维斑块和包皮细胞进行培养,发现在基底纤维细胞中存在p53和双微基因2(murine double minute 2,mdm2)。提示阴茎硬结症的发病机制中p53途径紊乱可能起着一定的作用。

临床表现

阴茎硬结症典型的主诉为阴茎疼痛,阴茎体出现斑块或硬结,阴茎勃起时弯曲或缩短,勃起功能障碍。Kadioglu等回顾性研究307例阴茎硬结症患者,主诉阴茎弯曲为80%,勃起疼痛21.8%,触及结节15.3%,阴茎缩短2例(0.007%),其中46例(15%)在评估勃起功能障碍时才发现阴茎变形而确诊。仅56例(18.2%)有性交能力,84例(27.4%)阴茎弯曲和(或)勃起疼痛、性交困难,167例(54.4%)勃起功能障碍。

阴茎疼痛:主要为勃起时疼痛,通常在发病12~18个月内缓解。

阴茎斑块或硬结:即使患者本人没发现,斑块或硬结,通常也可在体格检查时触及。斑块/硬结多位于阴茎背侧表面,阴茎侧面和腹面较少见。如斑块正好位于阴茎中隔,或者同时均等地位于背侧和腹侧,则会导致阴茎无成角地缩短。病变的实际范围可能超过能触及之病灶,甚至侵入海绵体或阴茎中隔。

阴茎变形:有背侧弯曲、腹侧弯曲、侧方弯曲、沙漏样畸形、缩短、连枷状阴茎等形态。如果阴茎弯曲发生于腹侧或侧方,由于与正常进入阴道的角度偏差过大,可能难以进行性交。广泛的阴茎硬结可能导致阴茎环状斑块形成所谓连枷状阴茎而无法性交。

勃起功能障碍(ED):20%~50%的患者会出现ED,通常归因于:阴茎严重变形、连枷阴茎影响性交,心理原因或焦虑,阴茎血管功能受损。Lopez等报告76例阴茎硬结症中,36%有阴茎动脉异常,59%有静脉关闭机制的改变,认为阴茎白膜顺应性的减少影响了正常勃起时静脉的压迫关闭。

心理影响:暴躁、抑郁、恐惧、抗拒、自卑、自闭等情绪反应在阴茎硬结症患者中普遍存在,常常对患者的家庭关系、社会交际造成破坏。阴茎硬结症对患者心理和生活质量的严重影响正受到越来越多的重视,这也是治疗中不可忽视的一个重要方面。

诊断

本病不难诊断,通过仔细询问病史和进行体格检查常可确诊。要注意对病变的程度进行评估,采集病史、性生活史及性心理状态、勃起时的硬度、有无阴茎缩短、硬结和勃起疼痛、外伤手术史、药物应用史等。体检可以扪及阴茎干的纤维性硬结,边界清楚,好发部位在阴茎背侧中线。还要注意患者有无Dupuytren挛缩、足底筋膜挛缩。

超声检查不是必需的,但可用来识别阴茎硬结的数目和位置以及有无钙化。如果计划切除或切开斑块,移植物替代,或者有ED的患者,则需行药物诱发勃起,多普勒超声检查阴茎的血管功能,海绵体和背动脉之间的侧支循环。海绵体造影可以确定有无静脉关闭功能障碍。海绵体造影能明确记录阴茎的弯曲度。MRI可用于少数病例手术前详细了解阴茎解剖。

鉴别诊断注意排除其他导致阴茎弯曲及硬化的原因,如尿道下裂、阴茎背静脉血栓、阴茎海绵体白细胞浸润、肿瘤、性传播疾病等。

治疗

非手术治疗

阴茎硬结症是进展性疾病,有些患者可以自愈或缓解,不需手术治疗。因此绝大多数患者需要至少1年的观察等待期。等待期间可以采用保守治疗,治疗过程中注意让患者了解该病的自然病程,消除疑虑,减轻心理压力。对阴茎变形的缓解及改善程度是评价疗效的主要标准。

一、口服药物治疗

药物治疗包括秋水仙碱、氨基苯甲酸钾、他莫昔芬、维生素E和乙酰-L-肉毒碱等。

秋水仙碱作为一种抗微管的制剂,可抑制成纤维细胞的胶原蛋白分泌,从而缩小斑块和改善阴茎弯曲。推荐剂量为第1周每日0.6~1.2mg,随后3个月增加到每日1.8~2.4mg。

氨基苯甲酸钾用于治疗阴茎硬结症的作用机制并不十分清楚。推测是通过增加组织氧耗和增加单胺氧化酶的活性来降低5-羟色胺,从而减少纤维化。文献报道50%~60%患者治疗有效。推荐剂量为每日12~20g,连用3个月。

短期应用他莫昔芬治疗的研究表明对阴茎疼痛、斑块和阴茎弯曲有轻到中度的疗效,可能是由于他莫昔芬促进成纤维细胞释放TGF-β1,TGF-β1通过抑制巨噬细胞和T淋巴细胞,调节免疫反应、炎症和组织修复。推荐剂量为每日40mg,分2次服用。

维生素E是较早用于治疗阴茎硬结症的药物,价廉、副作用低,是一种自由基清除剂,可以长期服用,部分患者取得良好效果。但对其有效性依然缺乏足够的循证医学证据。推荐剂量每日200~300mg。

Biagiotti等对48例阴茎硬结症患者随机分为两组,分别服用乙酰-L-肉毒碱与他莫昔芬,发现服用乙酰-L-肉毒碱对阴茎的疼痛和斑块的大小减轻有明显效果,且与他莫昔芬组比较具有较轻的不良反应。

二、病灶内药物治疗

阴茎硬结内药物注射治疗,包括类固醇药物、钙通道阻滞剂、纯化梭菌胶原酶、干扰素等。

基于抗炎特性和降低胶原的合成作用,类固醇药物通过病灶内注射治疗阴茎硬结症,对难治性的痛性斑块较为有效。然而,病灶内注射类固醇有许多局部不良反应,包括局部组织萎缩和皮肤变薄、对已有的阴茎弯曲改善不理想,且对日后的手术造成困难。

钙通道拮抗剂(维拉帕米)也被应用于阴茎硬结症所致阴茎畸形的治疗,有效率为42%,58%的患者性功能得到改善;83%的患者治疗后疾病得到控制,8个月随访期间无恶化。钙通道拮抗剂可以影响炎症相关细胞因子的释放,增强胶原蛋白酶的活性。

纯化梭菌胶原酶被证实对轻度或中度的阴茎硬结症造成的阴茎畸形具有一定的治疗效果,其机制是减少斑块内胶原含量。但对严重的阴茎畸形则无效。

1991年Duncan等首次采用干扰素治疗阴茎硬结症,干扰素可以减少细胞外胶原的合成并增加胶原蛋白酶的合成,可以软化斑块,改善症状。但实际应用效果并不理想,几乎所有患者都有类似感冒样副作用。

三、其他治疗

离子电渗疗法是经皮将穿刺针达病变处,再利用微电泵使药物(地塞米松、维拉帕米、利多卡因等)渗入。文献报道可使阴茎斑块消失或缩小,阴茎弯曲减轻,ED缓解。Levine等对经皮电驱动透入维拉帕米药物治疗的阴茎白膜组织进行分析,71.5%的白膜可以发现维拉帕米,证明经皮透入是安全和有效的治疗方法。

局部阴茎震波(ESWT)也被用做局部治疗阴茎硬结症。Abdel-Salam等对药物耐受的24例患者进行4~10个阶段的体外震波治疗,报道改善率约59%。Manikandan等应用体外震波治疗42例患者,3个阶段治疗后,81%的患者有良好的治疗效果。

手术治疗

阴茎硬结症的外科治疗方案没有统一标准,手术病例的选择非常重要,术前要明确患者对手术的预期——术后阴茎弯曲矫正的程度、阴茎的长度和勃起功能等。同时还应评估患者阴茎的血管条件,如果并发血管损害和阴茎勃功能障碍,要综合考虑其手术方式。推荐的手术适应证为:①阴茎弯曲、局部缩窄、凹陷病程超过1年;②病情稳定3个月以上;③阴茎弯曲或缩短影响性生活。术前需进行彩色超声多普勒检查和海绵体内血管活性药物注射综合评估阴茎海绵体血流和阴茎远端弯曲情况,如果血流和远端情况满意,可以考虑作阴茎矫正,否则要考虑进行阴茎支撑体植入。主要手术方式有三类:阴茎白膜缩短术、阴茎白膜延长术和阴茎支撑体植入术。

一、阴茎白膜缩短术

缩短术为重建手术,用于阴茎斑块对侧部位的阴茎凸出。最适合有勃起功能、阴茎长度足够、没有沙漏样畸形的患者。

1)Nesbit术:Nesbit等1965年首次报道手术治疗3例先天性阴茎弯曲,手术方法为弯曲阴茎的凸侧做1个到几个梭形横切口,切除1块到数块梭形白膜,切除范围0.5~1.0cm,不吸收线缝合,术毕海绵体内注水诱导阴茎勃起观察弯曲矫正情况并调整。

2)阴茎白膜折叠缝合术:阴茎白膜折叠缝合(plication)是一种相对保守、安全、有效的手术方式,具体方法为不切开也不切除阴茎白膜,用不吸收缝线一条或多条折叠缝合以减小创面张力,此法避免了Nesbit术中白膜切开引起的海绵体损伤和出血的可能,多条缝合可以减少白膜张力。

二、白膜延长术

阴茎凸侧白膜缩短术适用于阴茎长度足够的患者,对阴茎弯曲严重、斑块较大、阴茎短小者,推荐阴茎凹侧白膜延长术。即切开或切除有硬结的白膜后用修复材料覆盖缺损。白膜修复材料可分为自体组织(真皮、睾丸鞘膜、颞肌、阔筋膜、带血管的包皮、隐静脉、阴茎静脉等)、同种异体组织或者异种组织(人或猪的心包、猪小肠黏膜下层和真皮组织等)以及人工合成材料(涤纶、硅橡胶等)。

1)斑块切除白膜延长:Schwarzer等在海绵体近端椭圆形切除白膜移植片,纵向缝合缺损位置,切除阴茎斑块后,用白膜移植物覆盖缺损并缝合。其他众多自体组织、异体组织及合成材料都得到了尝试应用。切除斑块带来的最主要问题是勃起功能障碍,再加上移植物挛缩、后期的复发及远期效果不佳,这一术式的应用逐渐减少。

2)斑块切开白膜延长术:斑块切除白膜延长术都有不同程度的并发症发生,有学者认为可能是斑块切除后影响了阴茎静脉的闭合机制从而影响了阴茎海绵体的功能,白膜及其下的勃起组织改变越小,术后勃起硬度越好,于是提出阴茎斑块切开术,这一改良减少了术后发生ED的几率。我们开展了斑块磨削和改良Nesbit术治疗阴茎硬结症,方法为用带有面部碾磨切割器的牙科电钻碾磨斑块,随访显示降低了术后ED发生率,效果良好。

三、阴茎支撑体植入术

严重阴茎弯曲和勃起功能障碍者需进行阴茎支撑体植入术,大多数阴茎硬结症伴勃起功能障碍者植入阴茎支撑体后阴茎可恢复垂直和勃起,但如果阴茎弯曲超过20°,还必须进行阴茎矫正。目前临床常用的为三件套可膨胀性阴茎支撑体。术后并发症主要包括感染、疼痛、阴茎缩短弯曲、阴茎头塌陷或糜烂、支撑体戳入尿道以及支撑体机械性故障等。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/5565.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学