软下疳的诊断及中西治疗

软下疳又称第二性病,过去它的发病率仅次于梅毒及淋病,为杜克雷嗜血杆菌引起的性传播疾病,由于抗生素的普遍使用,它已成为一种少见病。而本病易与梅毒硬下疳及其他阴部溃疡性疾病相混淆,故应引起足够的重视。

中医学称之为“疳疮”“阴蚀疮”等,根据病变部位的不同,又有“鱼口疮”“便毒”“瘙疳”等称谓。

临床诊断

辨病诊断

一、症状与体征

本病多在不洁性交后经2~6日的潜伏期发病,男性患者好发于冠状沟包皮、龟头、肛门。初起损害为一小丘疹,周围皮肤潮红,很快变为脓疱,无硬结,脓疱扩大、破溃后形成具有锯齿状,潜行边缘的痛性浅溃疡,呈圆形或卵圆形,直径可达1~2cm,平均0.5cm,基底部可见颗粒状肉芽组织,易出血,覆以浅黄色猪油样脓物或脓性分泌物,触之柔软,男性主诉剧痛,初起为单发,因自身接种,周围可见溃疡,如无并发症,经10~60日可自愈。愈后留有不规则浅瘢痕,但可复发或再生。

约有50%的病例伴发单侧疼痛性腹股沟淋巴结炎,常于发病1周左右出现,可形成单腔脓肿,有红肿热痛及波动感,称为软下疳横痃,红肿的淋巴结最后化脓破溃而形成溃疡,其创口外翻成唇状,形成“鱼口”,不发生全身性播散,但可发生需氧菌或厌氧菌继发感染,男性患者可因包皮长期反复发生水肿、炎症而使包皮口缩小,包皮与龟头形成粘连,不能翻转而形成嵌顿包茎,也有因阴茎坏死、溃疡侵及尿道而致尿道狭窄。还有由于淋巴管炎或淋巴结炎而使淋巴回流障碍引起阴囊象皮病。

另外有以下几种特殊类型:

  1. 一过性软下疳:溃疡小者数天内消失,但2~3周后发生腹股沟淋巴结,易被误诊为性病性淋巴肉芽肿或生殖器疱疹。
  2. 隆起性软下疳:溃疡底部为凹陷性下疳,肉芽增生,呈隆起状,边缘明显,似扁平疣。
  3. 矮小性软下疳:似生殖器疱疹的溃疡,但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。
  4. 毛囊性软下疳:针头大小的下疳,类似毛囊炎,不久形成毛囊深部小溃疡,多见于男性外阴。
  5. 崩蚀性软下疳:溃疡迅速向深部发展,大片组织坏死、脱落,致外阴部被破坏,可波及大腿及腹部。
  6. 蛇行性软下疳:多个损害互相融合,或自身接种形成表面狭窄的浅溃疡,愈合后形成不规则疤痕。
  7. 混合性软下疳:同时感染梅毒螺旋体形成的硬下疳,兼有二者的病原体和临床特征。

二、实验室检查

  1. 涂片检查:从溃疡底部或边缘部取材涂片,做革兰染色(或姬姆瑞特染色等),检查到杜克雷嗜血杆菌,但易出现假阴性或假阳性,因开放性溃疡处有继发感染菌存在,故主张从横痃处取材较为可靠。
  2. 培养检查:软下疳是一种严格的寄生菌,做培养时应仔细从横痃或溃疡处取材和分离,采用巧克力血琼脂培养基,菌落常于接种后24~48小时形成,色灰黄而透亮,直径约为1~2cm,从菌落处取材做革兰染色,阴性为成对的短杆菌,呈链状排列。
  3. 组织病理学检查:镜下显示3个层带,上层为溃疡底部较狭窄,可见中性粒细胞、纤维蛋白、坏死组织及革兰阴性杆菌,中层较宽,有多数新生血管内皮细胞增生,血管腔闭锁,有血栓形成,下层在真皮深部,为致密的浆细胞和淋巴细胞浸润及纤维细胞增生。

辨证诊断

本病初起急骤,患处鲜红或紫红,肿胀灼热,疼痛,溃烂后脓水腐臭,小便涩痛,大便干,舌质红,苔黄燥或腻,为实证;病久不愈,反复发作,患处色泽暗淡,久不愈合,体倦神疲,午后发热,舌质红,少苔或舌淡,为虚证。

一、湿热下注型

  1. 临床表现:见于下疳初起,起病较急,外阴等处可见小红疹,患处发红,肿胀,灼热疼痛,或起小疱,亮如水晶,痒麻时作,糜烂浸渍,或发热恶寒,小便艰涩。舌红,苔黄腻,脉滑数。
  2. 辨证要点:起病急,外阴等处有小红疹,患处发红、肿胀、灼热、疼痛。舌质红,苔腻,脉滑数。

二、毒热内蕴型

  1. 临床表现:龟头或阴茎、腹胯等处红肿、溃烂,脓汁臊臭,局部红紫或有灼痛,行走不便,小便淋涩,心烦口干,热痛,大便秘结。舌红,苔黄,脉滑数。
  2. 辨证要点:龟头、阴茎、腹胯等处红肿、溃烂,脓汁臊臭,小便淋涩热痛。舌红,苔黄,脉滑数。

三、阴虚火旺型

  1. 临床表现:患处肿痛腐烂,疮形平塌,疮脚散漫,疮色紫滞,疼痛剧烈,小便短赤,大便秘结,午后发热。舌红,苔少,脉细数。
  2. 辨证要点:患处肿痛腐烂,疮形平塌,疼痛剧烈,午后发热。舌红,苔少,脉细数。

四、脾虚气陷型

  1. 临床表现:久延不愈,患处色淡、溃烂,久不收口,隐痛不休,体倦乏力。舌淡,脉沉细。
  2. 辨证要点:久延不愈,溃烂,久不收口,隐痛不休。舌淡,脉沉细。

鉴别诊断

  1. 硬下疳:硬下疳为一期梅毒,潜伏期约21日,单发性硬结或浸润性糜烂,分泌物为浆液或脓液,可检出梅毒螺旋体,有无痛性横痃,感染4~6周后梅毒血清反应阳性(详见表1)
  2. 性病性淋巴肉芽肿:本病一般不易发现原发病灶,感染后2~4周发病,单侧或双侧腹股沟淋巴结肿胀、软化、破溃,形成多处瘘孔,病变为侵蚀性或进展性,Frei反应阳性(详见表2)。
  3. 阴部疱疹:本病表现为集簇性小疱,表浅糜烂,有浆液性分泌物,病原菌为疱疹病毒,易复发。
  4. 外伤性溃疡:本病多沿包皮系带发生,为多发性糜烂或浅溃疡。无淋巴结肿大,有不同程度的包茎。

表1 硬下疳与软下疳的鉴别

表1 硬下疳与软下疳的鉴别

表2 梅毒横痃与软下疳横痃及第四性病鉴别

表2 梅毒横痃与软下疳横痃及第四性病鉴别

治疗

提高临床疗效

  1. 明确诊断:由于本病极易与梅毒硬下疳等相混淆,其异型更为繁多。要充分利用现代检测手段。注意鉴别诊断,以明确诊断,及时治疗。
  2. 细辨虚实:本病以不洁性交、湿热秽毒侵犯前阴所致,早期正气未虚,多为毒热实证,治以解毒祛邪为主,日久不愈则属正虚邪恋、本虚标实之证,治疗以扶正祛邪为要务。
  3. 内外并治:对于本病的治疗应全身治疗与局部用药相结合,积极选用敏感抗生素及中医辨证。由于自身接种,也应注意对局部的清洁消毒,采用中西药物局部治疗,可提高疗效、缩短疗程。

中医内治法

一、湿热下注型

  1. 治法:清热利湿,解毒。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加味。
  3. 龙胆草9g,黄芩12g,生地黄15g,车前草20g,泽泻15g,萹蓄12g,木通10g,柴胡6g,土茯苓20g,蒲公英20g,甘草6g,生薏苡仁30g,白花蛇舌草25g。

二、毒热内蕴型

  1. 治法:泻火解毒。
  2. 方药:黄连解毒汤合五味消毒饮加减。
  3. 黄连10g,黄柏9g,黄芩9g,蒲公英15g,野菊花15g,紫花地丁15g,穿山甲10g(先煎),皂角刺9g,土茯苓20g,金银花15g,白花蛇舌草15g。
  4. 大便秘结者加大黄,口干伤阴者加白茅根、生地黄。

三、阴虚火旺型

  1. 治法:滋阴降火。
  2. 方药:知柏地黄汤加减。
  3. 生地黄、熟地黄各15g,生山药15g,山茱萸12g,女贞子12g,旱莲草10g,知母10g,黄柏6g,金银花20g,土茯苓20g,生甘草10g。

四、脾虚气陷型

  1. 治法:健脾益气,升阳举陷。
  2. 方药:补中益气汤加减。
  3. 黄芪30g,党参12g,白术12g,当归10g,柴胡10g,陈皮6g,野菊花15g,生甘草10g。

中医外治法

  1. 金银花20g,生地榆20g,野菊花30g,秦皮15g。每日1剂,水煎,外洗患部。
  2. 取凤凰衣、轻粉、冰片、黄丹适量,共研细末,以鸭蛋清调敷或干搽。
  3. 金银花30g,野菊花30g,大黄30g,黄连15g,蒲公英30g,荆芥20g,苦参20g。水煎至2000mL,浸洗外阴溃疡。
  4. 用青黛散或中成药喉风散外撒溃疡创面。
  5. 三黄洗剂外搽,日3次。适用于早期糜烂创面。
  6. 10%黄柏溶液浸洗或湿敷,每日2次。适用于早期、中期软下疳糜烂、溃疡及脓液较多时。
  7. 金黄膏或四黄膏外敷,可用于横痃尚未破溃时。
  8. 生肌膏外敷,适用于治疗破溃之后久不收口者。

西医治疗

一、全身治疗

  1. 首选磺胺类药物,此类药对缓解疼痛和促进愈合常可迅速奏效,最常用的是复方新诺明,每次2片,每日2次,口服。一般用药21日。
  2. 红霉素片,500mg,每日4次,口服,连服7~20日。
  3. 四环素片,500mg,每日4次,口服,连服10~20日。
  4. 大观霉素片,2.0g,每日1次,肌肉注射。
  5. 阿奇霉素片,1.0g,每日1次,口服。
  6. 头孢曲松针,250mg,每日1次,肌肉注射。

二、局部治疗

  1. 治疗未破溃的丘疹或结节,外用红霉素软膏。
  2. 溃疡用1:5000高锰酸钾或过氧化氢溶液冲洗,然后外用红霉素软膏。
  3. 治疗淋巴结脓肿,穿刺应从远处正常皮肤刺入脓腔,抽吸脓液,再注入磺胺药,包扎并保持清洁。

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