梅毒的诊断及中西治疗

梅毒是由梅毒螺旋体感染所致的一种性传播疾病,主要通过性接触传播,可以通过胎盘传给下一代。早期主要侵犯皮肤黏膜,晚期可侵犯全身各个器官。

中医学亦称之为梅毒,据其病变的形状、部位、性质的不同,又有“杨梅疮”“霉疮”“棉花疮”等名称。对于先天性梅毒,中医学又称之为“胎毒”。

临床诊断

辨病诊断

一、症状与体征

1)获得性梅毒

①一期梅毒:螺旋体入侵机体后,并不立即引起病变,常有2~4周或更长时间(40~90日)的潜伏期。之后阴部可出现硬下疳,好发于冠状沟、龟头、阴茎、包皮等处。初起多为斑疹或小丘疹,粟粒状大小,有一定硬度。数日后可长为黄豆大,无压痛,继则形成无痛溃疡。在硬下疳发生后1~2周或4~6周,所属淋巴结肿大,称梅毒性淋巴结炎。

硬下疳初期,大部分病人的梅毒血清反应呈阴性,硬下疳7~8周后,全部病人血清反应呈阳性。

②二期梅毒:自一期梅毒消退至二期梅毒出现,一般需经1~3周无症状期,即第二潜伏期。当然,也可无潜伏期,一、二期相继出现,也可重复出现。皮肤黏膜损害是二期梅毒的标志。其特点是分布广泛且对称,自觉症状轻微,破坏性小,传染性强。具有多形性皮疹,如斑疹、斑丘疹、丘疹、鳞屑、脓疱疹和溃疡性疹等。患者第一次发生的全身性皮疹,称早发性梅毒疹,有以下特点:a.皮疹分布广,数目多,左右对称,呈疏散存在,少有融合。b.皮疹的发生、发展都较慢,且形态、大小一致。c.破坏性小,愈后一般不留疤痕。d.血清反应阳性率高,达100%。e.传染性强。f.不经治疗可自行消退。早发性梅毒疹不经治疗2~3个月可自行消退,进入潜伏状态,此时虽无症状,但当机体抵抗力降低时,又可出现症状,称复发性梅毒疹。其特点为:a.皮疹数目少,分布较局限;b.群集倾向明显,常呈环形、弧形等,且破坏性较大;c.有一定的好发部位,如前额、口角、颈部、阴部等;d.每次复发症状较前轻,经几次复发后,不治疗也可自行消退而进入潜伏期。

扁平湿疣是二期梅毒早期常见的皮损,发生率较高。常与其他类型的皮疹并发。好发于潮湿、易摩擦部位,以生殖器、外阴及肛周多见。

二期梅毒尚可引起全身淋巴结肿大。一般多见于皮肤、黏膜病变较重者。常双侧对称,无压痛,质地硬。

二期梅毒尚可发生其他脏器梅毒,如眼梅毒,发生率较低,多表现为虹膜炎;神经梅毒,常为无症状神经梅毒和梅毒性脑炎,还可发生梅毒性肝炎、脾梅毒等。

③三期梅毒:感染2年后,约40%未经治疗的梅毒患者发生活动性三期梅毒,其中15%的病人发生良性梅毒(指梅毒螺旋体侵犯非致命的组织与器官,如皮肤、软组织、骨骼等),10%~25%发生心血管梅毒,10%为神经梅毒。

三期皮肤黏膜梅毒主要是结节性梅毒疹,树胶样肿以及骨、关节及肌肉、腱鞘梅毒等。三期骨梅毒和眼梅毒与二期相似,晚期心血管梅毒多发生于感染后10~30年,可发生梅毒性主动脉炎、主动脉瘤、主动脉闭锁不全、冠状动脉口狭窄及心肌树胶等。晚期神经梅毒有无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒(灶性脑膜梅毒,脑血管梅毒及脊髓、脑膜、血管梅毒)、脑实质梅毒(麻痹性痴呆、脊髓痨及视神经萎缩)。

隐性梅毒:又称潜伏梅毒,是指无皮肤黏膜及内脏等临床表现,而血清学反应阳性。

2)先天梅毒:是在出生前于母体内经胎盘感染,也称胎传梅毒。根据发生时间可将其分为早期胎传梅毒和晚期胎传梅毒。

①早期先天性梅毒:是指出生后2年内发病者,多为早产儿,常在6个月内发病,出生即发病者约占20%,6个月内发病者占80.1%,可表现为先天发育不良、发育畸形或弱智或痴呆。95%以上的患者可发生皮肤损害,其特点是不发生下疳,可发生水疱性、破裂性等特殊损害。常见的皮损为斑疹、斑丘疹、水疱以及糜烂等。黏膜损害好发于鼻腔、咽部及口腔,常为梅毒性鼻炎、咽喉炎等,可发生骨损害,如软骨炎、骨膜炎等,还可出现肝、脾肿大和神经梅毒等。

②晚期先天性梅毒:是指出生2年以后发病者。一般在5~8岁开始发病,也有晚至20岁者。晚期先天性梅毒的主要病变为皮肤黏膜树胶肿、骨病变、眼损害及神经系统病变等。

二、实验室检查

1)病原体检查:一期及二期梅毒螺旋体检出率较高,三期则较低。采集病变部位分泌物、浸出液及组织制成标本进行检查。其检查方法有:①暗视野检查可观察不染色标本中螺旋体的形态及运动。②涂片染色法:观察分泌物或渗出液中的螺旋体。③组织染色法观察组织切片中螺旋体的形态及数量。也有采用间接免疫荧光(IIF)染色法检查组织中的螺旋体。

2)血清学试验

①非特异性血清学试验:目前常用的有性病研究实验室试验(VDRL)、不加热血清反应素试验(USR)、快速血浆反应素试验(RPR)。

②特异性血清学反应:常用的有梅毒螺旋体制动试验(TRI)、荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)、梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA)等。近年又建立了一些梅毒血清学试验的新方法。如免疫印迹法、梅毒螺旋体微珠血凝试验(TPMC)、酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)、梅毒螺旋体被动乳胶凝集试验(TPPA)、斑点酶免疫试验(DIBA)等。

辨证诊断

一、湿热下注型

  1. 临床表现:疳疮多发生于男性前后阴,如冠状沟、阴茎头及肛门等。初起如粟米大丘疹或硬块,破后形成溃疡,四周坚硬并突起,无痒痛。舌红,苔黄腻,脉滑数。
  2. 辨证要点:疳疮发于前后二阴,溃疡无痒痛。舌红,苔黄腻,脉滑数。

二、热毒蕴结型

  1. 临床表现:相当于二期梅毒。全身出现杨梅疮,色如玫瑰,不痛不痒,或有丘疹、脓疱等,大便秘结,口舌生疮,口渴喜饮。舌红,苔黄,脉弦数。
  2. 辨证要点:全身出现斑疹、丘疹等皮损改变,大便秘结,口舌生疮。舌红,苔黄,脉数。

三、肝肾阴虚型

  1. 临床表现:多见于三期梅毒。病程较长,损害面积较广。在外损害肢体、皮肤、黏膜,内及脏腑、筋骨,腰膝酸软,潮热盗汗,二目干涩。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:损害范围较大。腰膝酸软,潮热盗汗。舌红,少苔,脉弦细数。

鉴别诊断

一、与一期梅毒硬下疳相鉴别

  1. 软下疳:一期梅毒出现的硬下疳,易与软下疳相混。软下疳为性病的一种,潜伏期短,溃疡浅且边缘不整,病灶软,有疼痛,详见下表:
  2. 龟头包皮炎:包皮内侧及阴茎头糜烂、潮红等,与梅毒硬下疳相似,但前者病变部位较局限。一般通过详问病史和实验室检查可助鉴别。
  3. 生殖器疱疹:由单纯疱疹病毒2型引起的一种性病,其特点为形成水疱,痒痛明显,糜烂面较浅,无硬结,病程短等。通过实验室检查可助鉴别。
  4. 固定性药疹:有使用某药物史,常见的易致敏药物有磺胺类药物、解热镇痛类药物等。其特点为潜伏期短,常为数小时至72小时。有灼热感,伴痒痛,糜烂范围大,周围有水肿,继发感染时分泌物较多。
硬下疳与软下疳的鉴别

二、与二期梅毒相鉴别

  1. 玫瑰糠疹:皮疹分布以躯干为多,且分散存在,但多为椭圆形淡红色斑,覆有糠状鳞屑。
  2. 银屑病:在红色丘疹或斑片上覆有银白色鳞屑、薄膜,有点状出血或小脓疱,以四肢伸面、头皮和背部较多,瘙痒,冬重夏轻,易反复。
  3. 多形红斑:初发为水肿性红斑和淡红色扁平丘疹,进一步发展为虹膜状红斑,即靶形斑。病变对称分布,好发于手背、前臂、足背、踝部等处。同时可发生水疱、大疱和黏膜病变。瘙痒较剧,常有诱因。

三、与三期梅毒相鉴别

  1. 皮肤肿瘤:种类较多,一般体积较小,形态不整齐,突出皮面生长,有脓性或血性分泌物,溃疡深浅不一,边缘不整,近部淋巴结可肿大。局部病理组织检查可助鉴别。
  2. 寻常狼疮:自儿童时期发病,持续多年,难自愈。愈后留有挛缩性疤痕,病损周围少有色素沉着。鼻部损坏多在鼻翼的软骨而非鼻骨,呈尖形鸟嘴状。实验室检查可助鉴别。

治疗

提高临床疗效

及早明确诊断:能否及时明确诊断梅毒,对治疗方案的制定以及判断预后都具有非常重要的作用。故对梅毒的诊断务要详问病史,结合相关症状和体征以及实验室检查,注意鉴别诊断,以尽早做出诊断。

重视随访:随访是对梅毒临床疗效的判定,并确定是否重新治疗,也是提高临床疗效的关键环节,应予以重视。一般而言,早期梅毒经治疗后,应随访2~3年。治疗后第1年每3个月复查1次,以后每半年复查1次,如正常即可终止观察。如血清固定(不转阴)而无临床复发征象者,也应视具体情况判定中枢神经系统有无梅毒感染,以排除无症状神经梅毒。如有临床复发或血清复发(血清反应由阴转阳,或滴度升高4倍),应加倍剂量进行复治,还应注意中枢神经系统有无梅毒感染。晚期梅毒(包括隐性)患者如治疗后血清固定,需随访3年,以决定是否终止观察。心血管梅毒与神经梅毒应终生随访。

中医内治法

一、湿热下注型

  1. 治法:清热利湿解毒。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加减。
  3. 龙胆草10g,栀子12g,黄芩10g,生薏苡仁25g,车前子25g,野菊花25g,连翘15g,土茯苓25g,生甘草10g。

二、热毒蕴结型

  1. 治法:清热解毒散结。
  2. 方药:五味消毒饮加味。
  3. 金银花25g,野菊花20g,蒲公英25g,紫花地丁20g,紫背天葵15g,黄连10g,紫草15g,生大黄10g,生甘草10g,土茯苓25g。

三、肝肾阴虚型

  1. 治法:滋补肝肾,佐以解毒。
  2. 方药:六味地黄汤加减。
  3. 熟地黄15g,山茱萸12g,生山药15g,女贞子15g,旱莲草12g,泽泻12g,丹皮12g,陈皮10g,金银花15g,土茯苓20g。

中医外治法

  1. 取胆矾、白矾、水银各12g。共为末,入香油少许,和匀,涂两手心、足心,以手心摩擦足心。
  2. 溃疡者可用鹅黄散外涂(煅石膏、炒黄柏、轻粉各等份,研为末,干涂患处,即可生皮,再烂再涂,毒尽乃愈)。
  3. 大豆甘草汤外洗:黑豆50g,甘草30g,赤皮葱30g,槐条60g。水煎取汁,洗患处,每日2次。适用于一期梅毒(硬下疳)。
  4. 杨梅疮熏洗方:防风、芍药、山栀子、苦参、薄荷、金银藤、苍术、黄柏、地榆、黄芩、连翘、艾叶、地骨皮、天花粉、豨莶草各9g,紫苏10g,铅500g,加水10kg,煮沸后倒入浴盆中,先熏后洗,每日1次,每次30分钟。适用于二期梅毒疹。
  5. 取石菖蒲、金银藤各30g,地骨皮20g,荆芥、防风、羌活、独活、何首乌、甘草各10g。加水3000mL,水煎取汁,待温洗患处。适用于三期梅毒(树胶肿)。

中西医结合治疗

陆春早采用中西医结合疗法治愈1例皮肤黏膜及心血管晚期梅毒。中药土茯苓50g,薏苡仁、金银花各30g,防风、川木瓜各25g,木通、白鲜皮各15g,甘草10g。每日1剂,分3次水煎服。同时局部用黄芩、黄柏各25g,五月茶50g,绿茶20g。水煎,外洗患处,每日1次。2个月后适当加青霉素60万U,每日1次,肌肉注射。15日为1疗程。经过6个疗程后,局部症状痊愈,梅毒好转,随访14年无复发。

马宽玉等采用中西医结合治疗30例早期梅毒也获良效。基本方药为:土茯苓、马齿苋、金银花、半枝莲、黄柏、滑石、萆薢、苦参、生甘草。日1剂,水煎服。15日为1疗程。同时,对一、二期梅毒患者予苄星青霉素,每侧臂部各120万U,每周1次,肌肉注射,共2次。二期复发梅毒则用3次。对青霉素过敏者改用红霉素或四环素,每日2g,口服,连用15日。

王砚宁等采用该疗法治疗早期梅毒36例,并与单用青霉素组对照比较,结果两组总有效率有显著性差异。具体治疗方法为:用中药土茯苓15g,黄芪15g,茯苓12g,川芎12g,白术12g,金银花20g,木通10g,生薏苡仁20g,木瓜10g,皂荚子10g,生大黄4.5g。两组均用普鲁卡因青霉素80万U肌肉注射,每日1次。治疗10日为1疗程。为预防吉海反应,两组首次治疗前30分钟肌肉注射5mg地塞米松。

西医治疗

一、早期梅毒:包括一期、二期及病期在2年以内的潜伏梅毒。

  1. 青霉素:①普鲁卡因青霉素G,每日80万U,肌肉注射,连续10日。②苄星青霉素G(长效青霉素)240万U,两侧臀部同时肌肉注射,每周1次,共2次。
  2. 其他抗生素:对青霉素过敏者,可选用四环素500mg,每日4次,口服,连用15日。或用红霉素片,每次500mg,每日4次,口服,连用15日。

二、晚期良性梅毒:包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒,病期超过2年或不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒。

  1. 青霉素:①普鲁卡因青霉素G,每日80万U,肌肉注射,连续15日,1200万U为1疗程,或间歇2周,再给第2疗程,总量为2400万U。②苄星青霉素G240万U,肌肉注射,每周1次,共3次。
  2. 其他抗生素:对青霉素过敏者用四环素500mg,每日4次,口服,连用30日。或用红霉素500mg,每日4次,口服,连用30日。

三、心血管梅毒:禁用苄星青霉素。对伴有主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄、主动脉瘤者,治疗宜慎重。当伴有心力衰竭时,首先要控制心力衰竭,之后再从小剂量开始注射青霉素,以免发生吉海反应而加重病情。

所谓吉海反应,是指发生在首次用药数小时到24小时(通常为3~12小时),损害部位的症状加重,体温上升,全身不适,早期梅毒疹、骨膜炎及晚期非重要器官的损害和短暂的症状加重,一般不会造成严重后果。对心血管梅毒、神经梅毒及有内脏病变的先天梅毒危害较大,甚至造成死亡。其机理是由于梅毒螺旋体大量死亡,释放内毒素及其代谢产物的毒副作用和变态反应引起。

  1. 普鲁卡因青霉素G:由每日20万U开始,经2~3天,如无不良反应,可加大剂量。每日80万U,肌肉注射,连续15日为1疗程,间隔2周再给第2疗程,总量为2400万U。
  2. 其他抗生素:对青霉素过敏者用四环素500mg,每日4次,口服,连用日,或选用红霉素,用量、用法同四环素。

四、神经梅毒

  1. 水剂青霉素G:每日480万U,静脉滴注,10日为1疗程,间隔2周,重复1个疗程,总量9600万U。
  2. 普鲁卡因青霉素G:每日240万U,肌肉注射,同时口服丙磺舒0.5g,每日4次,共10日。接着再用苄星青霉素,每周240万U,肌肉注射,连续用3周。

另外,心血管梅毒和神经梅毒在治疗时为避免吉海反应,可加用泼尼松5mg,每日4次,口服,从注射青霉素的前1日开始连续用3日。

五、先天性梅毒

  1. 早期先天性梅毒:①普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg体重,肌肉注射,连用10日。②苄星青霉素:5万U/kg体重,肌肉注射,每日1次,有神经梅毒损害者则不用。
  2. 晚期先天性梅毒:普鲁卡因青霉素G,每日5万U/kg体重,肌肉注射,连用10日。对较大儿童的青霉素用量不应超过同期成年患者。另外,8岁以下儿童禁用四环素。

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