名医验案:王虹诊治经验(梅毒)

例:某男,38岁。因双下肢麻木无力伴大小便障碍逐渐加重半月余,双下肢瘫痪1周而入院。入院体检:双足跖部有对称性、棕黄色、扁豆大椭圆形的斑疹,边界清,边缘有袖口样脱屑。头顶及颞部脱发呈虫蚀状。双下肢肌力I级,张力低。第8胸椎平面以下痛觉迟钝,双侧Chaddock征(+)。入院实验室检查:血快速血浆反应素试验(RPR)1∶32(+),梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)(+)。脑脊液(CSF)常规检查:细胞总数为40×106/L,蛋白0.835g/L,CSF RPR1∶2(+),CSF TPPA(+)。临床诊断为二期神经梅毒,梅毒性脊前动脉闭塞。

例:某男,37岁。因双下肢无力伴排尿困难、便秘1年而入院。入院体检:双下肢肌力4级,双腱反射、踝反射亢进,双侧Babinski征、Oppenheim征、Rossolimo征,Gordon征均阳性,第6胸椎水平以下感觉减退。脊髓核磁共振成像示脊髓蛛网膜炎。血清梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)(+),甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)1∶128,脑脊液常规检查:细胞总数98×106/L,蛋白0.65g/L,CSF TPPA(+),CSF FTA—ABS(+),CSF TRUST 1∶4。临床诊断:梅毒性脊膜脊髓炎。

例:某男,55岁。因自觉双眼前有亮点,双眼下部视野缺失而入院。入院体检:双手掌见数个黄豆大褐色红斑,表面有轻度角化、脱屑。眼科检查:视力右眼4.8,左眼4.8;视乳头呈橘红色,边缘不清,视野缩小,双眼视乳头水肿。入院实验室检查:血TPPA(+),RPR 1∶128(+);脑脊液常规细胞总数20×106/L,蛋白0.60g/L,CSF TPPA(+),CSF TRUST 1∶2(+)。临床诊断为二期神经梅毒伴视神经损害。

上三例梅毒的治疗方法:采用中西医结合综合性治疗的方案,总的治疗原则为:驱梅、抗炎、营养神经、扩张血管、清热解毒、活血化瘀。

  1. 驱梅:给予水剂青霉素G钠560万U静脉滴注,每6小时1次,每日4次(2 240万U/天),连续用药15天;间隔2周,重复1个疗程(案一)或给予苄星青霉素G240万U肌内注射,每周1次,共3周(例4、例5);同时给予口服盐酸米诺环素100mg,每日2次,共15日。
  2. 抗炎治疗:给予泼尼松30~60mg/d,晨起1次,视病情好转渐减量至停药。
  3. 营养神经:给予维生素B1100mg、维生素B12500(g,肌内注射,均每日1次,10次为1疗程;三磷酸腺苷20~40mg,辅酶A50-100(g加入5%葡萄糖注射液静脉滴注,每日1次。
  4. 扩张血管给予尼莫地平(例3、例4)或烟酸片(例4)100mg。每日3次,口服。
  5. 清热解毒、活血化瘀急性期给予清开灵注射液40ml,每日1次,静脉滴注,10次为1疗程;后期给予脉络宁注射液10~30ml,或复方丹参注射液6~8支加入5%葡萄糖注射液静脉滴注。

按:神经梅毒的病理生理变化过程提示,单纯采用抗生素的驱梅治疗方法,不足以有效地控制及治疗神经系统的损伤和促进其功能恢复,有必要探索出神经梅毒的综合治疗方案,以减少其后遗症的发生。为此提出了以驱梅、抗炎、营养神经、扩张血管、清热解毒,活血化瘀为原则的中西医结合综合治疗神经梅毒的治疗方案。为了彻底清除脑脊液中的梅毒螺旋体,采用联合驱梅方法,即青霉素G与盐酸米诺环素联合应用,同时给予清开灵注射液以达到清热解毒的功效。盐酸米诺环素具有良好透过血脑屏障的性能,在脑脊液中可达到有效的药物浓度。梅毒螺旋体进入中枢神经系统后主要引起脑脊膜炎(常伴有视神经和听神经损害)、脑膜血管病变(包括脊膜脊髓炎和脊髓血管病变)、脑实质损害(麻痹性痴呆、脊髓痨)等。驱梅的治疗目的是清除梅毒螺旋体、终止疾病的进展,但不能逆转既往的神经损伤。皮质类固醇激素的应用可以有效的缓解炎症、消除水肿、保护神经系统、减轻及避免其损伤,同时也可以避免吉海氏反应的发生;B族维生素、能量合剂以及扩血管药物尼莫地平或烟酸片的应用,可以营养神经,改善局部血液循环,防止或减轻神经的损伤以减少后遗症的发生;为了进一步改善微循环,促进受损伤神经功能恢复,给予具有活血化瘀功能的中药制剂脉络宁或复方丹参注射液。经过2~4个月的治疗后,3例患者血清RPR(TRUST)均下降2个滴度以上,CSF、RPR(TRUST)均转为阴性。伴有视神经损害的一例患者痊愈,伴脊髓损害的两例患者明显好转。视神经损害主要发生在早期神经梅毒的脑脊膜炎期,早期、适当、有效治疗后症状可以完全消失,甚至痊愈。伴脊髓脊膜血管改变的神经梅毒属于中晚期,治疗后症状会有所改善,使病情好转,但会遗留缺血梗塞所致的皮质功能损害。

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