名医验案:吴立文诊治经验(泌尿结石)

首肯整体调治 整体观念是中医认识疾病、治疗疾病的优势理论。泌尿系结石乃脾肾亏虚为本,湿热蕴结、气滞血瘀、结石内生为标。虽病在下焦,病变不仅与肾相关,且关乎脾,尚与三焦气化,气机升降息息相关。着眼于整体,结合宣畅上焦,运转中焦的原则,均有助于本病的治疗。吴教授从多年临床实践中体会到:结石一病在临床上多见肾虚、脾虚、湿热、气滞、血瘀。本病在临床立法用药时,应当做到消中寓补,标本兼治。以清热利湿通淋、溶石排石为主,或参以活血,或辅以行气,或佐以泄浊,从而使结石得以排出。故治疗时,早期多施以清热利湿、通淋排石、理气化瘀之剂;日久正虚,多为虚实夹杂,则以健脾补肾为主,施以滋阴清热、健脾利湿、通淋排石之剂,使脾运得健,开阖得司,清浊得分,结石得以排出。同时,应注意饮食调理,调畅情志,正确对待疾病,坚持治疗。

重视清利湿热 吴教授认为,湿热蕴结、砂石结于体内是本病的中心环节。急性发作,湿热症状明显者,应针对湿热蕴结、结石内生的病机进行治疗,故清利湿热排石是治疗本病的重要环节。临床常用基本方为:萆薢30~50g,金钱草20g,鸡内金15g,海金沙15g,萹蓄15g,石韦15g,瞿麦12g,茯苓15g,赤芍15g,牡丹皮10g,甘草梢6g。在此基础上,或伍用土茯苓,或伍用虎杖,或伍用白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、半边莲等清热利湿药;并随热势轻重而调整清热利湿药的用量。

注重用药加减 在临床常用基本方的基础上,吴教授认为湿重加苍术、黄柏、茵陈;热重加金银花、连翘;脾虚加黄芪、党参;肾虚加桑寄生、续断;腰腹疼痛明显加红花、延胡索;少腹胀痛明显加乌药、青皮;疼痛始发,痛如针刺加白芍、甘草;尿痛明显加琥珀,甚者加延胡索、川楝子;结石停着日久,加乳香、没药、皂角刺;伴血尿加大蓟、小蓟、白茅根;尿浊加石菖蒲、芡实、白扁豆;伴脓尿、发热者加蒲公英、黄柏、紫花地丁;伴感染者加清热解毒药;结石久排不下者加丹参、莪术。

吴教授推崇活血化瘀的治则。泌尿系结石病程较长,往往“久病多瘀”。治疗本病,虽然以清热利湿、排石通淋为主,然而由于血瘀是本病的重要病理变化,吴教授认为活血化瘀法的应用必须引起重视。在相应辨证用方的基础上,吴教授常选加郁金、丹参、牛膝之品;或配滑利通窍之品,如冬葵果、王不留行之类,增强通导下行作用;或适当配伍行气药物,如川楝子、橘核、荔枝核等,增强活血化瘀功效。重则加用莪术、海藻等化痰软坚散结之品,痰瘀同治,往往疗效颇佳。

例1 张某,男,26岁。2006年3月6日初诊

左腰部阵发性疼痛1个月,加重两天。症见腰腹刺痛,坐卧不安,伴胸闷泛恶,小便频数,尿色红,尿道灼热,口干,舌质红,苔黄厚,脉弦滑。曾口服镇痛药,效果不佳,故特来求治。某医院的B超检查显示:左肾下极可见约0.7cm×0.8cm强回声光团,后方伴声影,右输尿管见0.6cm×0.5cm强回声光团。确诊为左肾结石,右侧输尿管结石。尿常规示:潜血(++),尿检白细胞(++),红细胞(++),其余检查未见异常。查左侧中下腹压痛(+),左肾区叩击痛(+)。此证属石淋,治宜清热利湿、活血化瘀、通淋排石。方药:金钱草30g,海金沙20g,鸡内金20g,石韦15g,瞿麦10g,萹蓄10g,滑石15g,牛膝15g,车前子10g,王不留行15g,猪苓15g,枳壳10g,蒲公英20g,甘草6g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚分服。连服3剂后疼痛减轻,守上方去猪苓、蒲公英。继服3剂,并嘱多饮水、多运动。患者于第9天早晨排出1枚结石,继服4剂排出0.6cm×0.5cm大的1块结石,诸症大减。复查B超双肾、输尿管、膀胱未见异常,守上方继服3剂,诸症消失,随访至今未复发。

按:中医药治疗泌尿系结石疗效肯定。吴教授的方中,鸡内金化石通淋、健脾消食,与利水渗湿药合用,可防寒凉伤胃;金钱草、海金沙、鸡内金三者合用,能使结石溶化碎裂,易于排出。方中瞿麦、萹蓄、石韦、车前子、滑石性寒滑利,具有清热利尿通淋之功效。药理研究证明,这些药具有明显的利尿作用,同时由于其利尿作用而间接引起输尿管的蠕动增强。牛膝引热下行,通络活血、壮腰膝、补肝肾;王不留行走而不守,善行血脉,通经络、活血利水,二者合用针对结石久留不去,入络成瘀而设。枳壳可疏肝胆、破结气,甘草调和诸药、缓急止痛。诸药合用,共奏排石化石、清热利湿、化瘀通淋之效。

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