名医验案:吴立文诊治经验(慢性前列腺炎)

慢性前列腺炎是临床常见的男科疾病,不仅严重困扰中老年男性,而且在青年男性中发病也比较多见。本病往往迁延难愈,反复发作,难以根治。

病机重视肾虚浊瘀

吴教授认为肾虚是慢性前列腺炎的病变基础。《诸病源候论·诸淋病病候》指出:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也。……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋漓不宣。”慢性前列腺炎属于中医“淋证”范畴,其发病同样也与肾虚相关。肾虚则膀胱气化无权,是外邪易于入侵并引起发病的内在原因,为病变之本。在病变过程中,湿热、瘀血是其重要的病理因素,为病变之标。房事不洁,外感秽浊之邪,或饮食不节,过用肥甘厚味,尤其是嗜酒之后,湿热内蕴,流注于下焦,阻于膀胱,气化不利,导致此病的发生或急性发作。早期病变多以热证为主,属湿热为患。《素问·至真要大论篇》指出:“诸淋反戾,水液混浊,皆属于热。”《景岳全书·淋浊》认为“移热膀胱,则溺孔涩痛,清浊并至,此皆白浊之因热证也”。湿热黏滞难化,阻于窍道,壅滞经络,病久则血行瘀阻,导致血瘀为患。对于慢性病变而言,血瘀贯穿于本病发展演变的整个过程。湿热与瘀血胶结,加重了病情的发展,导致本病迁延,缠绵难愈。由于多数患者病程较长,精神负担较重,心情抑郁,久则肝郁气滞,出现少腹胀满不适,气滞血行不畅,从而发展为血瘀。热盛者易于伤阴伤肾,湿盛者易于伤气伤脾。病久由实转虚,虚象逐渐显露,出现脾肾亏虚,虚实兼夹为患,使病情更趋复杂。

病性须明标本主次

吴教授认为慢性前列腺炎的病变多为本虚标实、虚实兼夹。因此,临床辨析必须明确标本虚实的主次轻重,这是论治的前提。

辨本虚

主要是辨识肾虚与脾虚。肾虚有肾阴虚、肾气虚、肾阳虚的不同,其中,肾阴虚比较多见,肾阳虚相对少见。肾阴虚者,排尿灼热微痛,小便短涩,淋漓不畅,伴腰酸,手足心热,口干,舌红苔少,脉沉细或数。肾气虚者,小便不畅,涩痛不适,夜尿频多,腰酸乏力,舌淡,脉沉无力。肾阳虚者,在肾气虚见证的基础上,伴有四肢不温或逆冷,或少腹阴冷不适等症。脾虚主要为脾气虚,临床症见小便淋漓,涩痛不适,或小腹部坠胀不适,纳差便溏,疲倦乏力,舌淡胖,边有齿痕,脉弱无力。

辨标实

本病辨标实主要是辨识湿与瘀。湿性黏滞,为病缠绵难愈,一般多以湿热为患,但其有热重与湿重之分。热重者,排尿灼热而痛,小便赤涩,淋漓不畅,或尿中白浊带血,或伴有发热,大便干或溏滞臭秽,口干口苦,苔腻而黄,脉濡数或滑数;湿重者,小便涩痛,短少不利,或尿浊色白,或阴囊潮湿,腰部困重,口中黏腻,舌苔厚腻微黄,脉濡缓。血瘀者,排尿有刺痛感,会阴部或小腹部疼痛,舌质紫暗,或有瘀斑、瘀点,或经检查前列腺体肥大、增生。

吴教授认为慢性前列腺炎急性发作时,多以湿热为主,或热偏重,或湿偏重。病久则血瘀或痰瘀互结为患。应该意识到,湿邪与血瘀存在于本病的整个过程中。尤其在辨识血瘀为患时,即使无明显的血瘀表现,也应该注意到这一病理因素的存在。由于湿阻气滞,加之情志因素的影响,还会出现气滞的症状,如少腹胀满、胀痛不适。病久导致前列腺体肥大、增生,这是由于湿聚成痰、痰瘀为患所致。

论治注意综合调理

慢性前列腺炎由于病情复杂,其治疗应扶正与祛邪相结合,注意综合调理。在急性发作时,以祛邪为主,酌情兼以扶正;尿痛尿频尿急症状缓解后,则往往虚实兼夹,治应标本兼顾。至于祛邪、扶正孰轻孰重,当以临床表现为依据,细加斟酌,很难单依病程而定。

重视分清泄浊

针对湿热蕴结的治疗,要注重清利湿热。慢性前列腺炎急性发作,湿热症状明显者,应以清利湿热为主,结合分利泄浊。临床多取萆薢分清饮之意,重用萆薢30~50g,配以石菖蒲、土茯苓,湿重者重用土茯苓,或加萹蓄、金钱草、通草以清利湿热;热重者,伍用虎杖、白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、半边莲等,清热兼利湿解毒,随热势轻重调整用量。

重视活血化瘀

由于血瘀是本病的重要病理变化,因此,活血化瘀是提高本病治疗效果的重要方法。活血化瘀法的应用必须引起重视,而且应该贯穿于治疗的整个过程中。在辨证用方的基础上,常选加牡丹皮、赤芍、郁金、丹参、牛膝等,或酌情配用滑利通窍之品,如冬葵子、王不留行,以增强通导下行的作用。此外,还应注意适当配伍行气的药物,如选加枳实、香附、川楝子、橘核、荔枝核等,既可改善少腹胀满、疼痛等症状,亦可促进血液运行,增强活血化瘀作用。前列腺体肥大、增生者,可加用莪术、配用海藻等化痰软坚散结之品,痰瘀同治;同时可加少量温性药物,助药运行,使疗效加倍。

重视补益脾肾

脾肾功能失调、气化功能减退,是本病病情迁延、久治难愈的因素之一。因此,补益脾肾、扶持正气在治疗过程中不可忽视。一般来说,热偏盛者易伤肾阴,常以知柏地黄丸为基础,配合清化湿热、活血化瘀的药物,滋阴药多选用生地黄、知母、山药、女贞子等。肾气虚者,在养阴的同时,酌加菟丝子、肉桂以助气化;脾气虚倦怠乏力者,常加黄芪、党参、太子参;食少便溏者,加白术、苍术、茯苓等。

重视整体调治

整体观念是中医认识疾病、治疗疾病的优势。慢性前列腺炎病情复杂,虽病在下焦,但还与三焦气化、气机升降息息相关。着眼于整体,结合宣畅上焦、运转中焦、疏调肝气的原则,均有助于本病的治疗。此外,还可运用栓剂,与局部治疗相结合。同时,要调节饮食,忌酒,调畅情志,正确对待疾病,坚持治疗。

例:满某,男,42岁。2002年2月19日就诊

自述2年前因酗酒出现小便涩痛不爽,尿时灼热,尿次频多,腰部困重,经某医院检查,诊为前列腺炎,用药后症状缓解。其后,每于酒后则上述症状出现。症见小便时涩痛,有灼热感,排尿不爽,淋漓不尽,腰部酸困不适,倦怠乏力,舌质暗红,边有齿痕,舌根部苔黄腻,脉弦偏弱。肛诊检查前列腺略增大,表面不规则,有小硬结,轻度压痛。前列腺液(EPS)镜检:白细胞15个/HP,卵磷脂减少。B超检查前列腺体38 mm×31 mm×26 mm。诊为慢性前列腺炎,前列腺肥大。经辨证分析,证属脾肾两虚,气阴不足,湿热内蕴,痰瘀互结。治当益气养阴,清化湿热,化痰祛瘀。

处方:黄芪30 g,生地黄15 g,萆薢30 g,石菖蒲10 g,土茯苓30 g,虎杖20 g,白花蛇舌草30 g,赤芍15 g,郁金30 g,莪术10 g,海藻30 g,橘核10 g,牛膝15 g,鸡内金10 g。嘱其忌酒。

用药7剂后,自觉尿痛灼热感减轻。原方稍加调整,继服1个月后症状明显改善,2个月后临床症状消失。B超复查,前列腺体为37 mm×29 mm×20 mm,EPS检查恢复正常。

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