名医验案:王久源诊治经验(慢性前列腺炎)

探求病机,追本溯源

慢性前列腺炎属中医学精浊、白淫、劳淋等范畴,巢元方《诸病源候论》曰:“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也,……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数而且涩,则淋漓不宣。”朱丹溪曰:“大凡小肠有节,嗜食辛辣,酗酒暴饮,热则小便痛。”王师亦认为,根据临床症状,慢性前列腺炎的病机是以肾虚为本,湿热、血瘀为标,标本相兼为患,互为影响。究其根源,前列腺炎发病与脾肾功能虚损密切相关。其多因饮食不节,恣进厚味等,而七情过极或其他因素亦可影响脾胃功能,如大怒、思虑、劳累过度等。而本病多见于青壮年,频繁性交、手淫或忍精不射,劳伤精气,以致肾精亏损,脾胃受损则运化失调,湿热内蕴,脾肾气伤则精易下泄,以致升清降浊功能失常,湿浊不分而发为本病,或因性事不洁,湿热邪毒相搏而成。多数患者病程较长,反复发作,且长期应用抗生素及清热解毒药物治疗,伤及脾胃,更多患者精神负担较重,日久肝气郁结,进而及脾;导致脾胃虚弱,运化失常。“脾胃为后天之本,化生气血的源泉”,肾之精气有赖于水谷精微的不断充养。因此,中医有“多一分胃气亦多一线生机”,“脾旺四季不受邪”之说,加倍重视脾肾功能的调理,应是治疗本病的关键,所以治疗时以健脾益肾为主,佐以清热利湿、活血化瘀等治疗方法。

用药精粹,匠心独具

王老熟研本草,临床用药颇具特色。

一、注意药物口感,以利患者长期服用。王老对药物的“四气五味”俱悉,临床一般不选用大苦大寒,大辛大热,或过于酸涩之品。如必须使用,则尽量不用汤剂,而改为丸剂、胶囊等成药。王老认为药物的口感,直接影响患者能否长期坚持治疗,与治疗效果休戚相关。

二、注意保护胃气。慢性前列腺炎的治疗,对患者胃气的保护,尤为重要。脾胃为后天之本,如胃气衰败,药物难以吸收,则治疗更为棘手。故王老常选用平和之药,这是注重保护胃气的一个方面。如患者胃纳不佳,消化不良,加谷芽、麦芽、白术以助脾胃运化;如患者脾胃湿重,加豆蔻、藿香等燥湿芳香醒脾。王老临床喜用败酱草、蒲公英、鱼腥草解毒利湿,这些药物虽为苦甘寒之品,却有健胃利尿之功。

三、强调一药多用。选用一味药,针对两种以上病机,以使处方针对性强。如蒲黄既能行血祛瘀止痛,又有利尿通淋之功;益母草既能活血祛瘀,又能利尿消肿。当患者出现阳痿时,王老常选刺蒺藜,既有平肝疏肝之功,又有温阳之效。又如患者既有疼痛症状,又有失眠多梦、烦躁等症状,王老常加酸枣仁、柏子仁、五味子。其治疗疼痛症状,是由于“诸痛痒疮,皆属于心”,其治疗烦躁症状,是由于其有养心安神之作用。

四、辨识主证并重用君药。王老临床辨证,尤其强调抓住主要病机或主要症状,视主要病机或主要症状选用针对性强的药物为君药,以迅速改善患者症状,使疾病病机向有利的方向发展。如对湿重热轻者,苍术常用30g;气虚重者,黄芪常在50g以上;疼痛或失眠重者,酸枣仁常在30g以上;勃起功能不佳者,淫羊藿、刺蒺藜也常在30g以上。

五、剂型灵活,方便患者。王老认为慢性前列腺炎病势顽固难于速效,需长期坚持服药,因此,在临床上常用一些中成药配给中药汤剂以增强疗效。对于湿、热、毒、瘀较重患者常选用前列通瘀胶囊、龙胆泻肝丸、前列安栓等成药。对于病程较久、辨证属虚的患者常选用柏子养心丸、六味地黄丸、补中益气丸、金匮肾气丸、杞菊地黄丸、紫河车胶囊等。

病证结合,中西互补

王老认为,辨证施治是中医的特点,辨病治疗是西医的原则,中西医在治疗慢性前列腺炎中各有千秋,应取长补短,优势互补,从而提高临床疗效。在应用西药控制感染,加速缓解症状的同时,应用中药提高疗效,预防复发。临床每遇细菌性前列腺炎,常应用喹诺酮类药物如可乐必妥,或大环内酯类如罗红霉素等抗生素,以及α-2受体阻滞剂如特拉唑嗪、络欣平等口服,以减轻尿道平滑肌张力,降低尿道阻力,能明显缩短疗程。而对非细菌性前列腺炎及前列腺痛的患者,在治疗时常选用消炎痛或三七片等药物治疗。对病程较长,免疫功能低下患者常加用紫河车胶囊等口服以提高患者的抵抗力。在临床上,王老亦非常重视前列腺炎的综合治疗,如心理疏导,强调饮食起居,应据病情施治,因人而宜,或以药物治疗为主,心理治疗为辅,或以心理治疗为主,药物治疗为辅,二者不可偏执一端。

例:王某,男,40岁

腰膝酸软1年,加重7天,伴见身重,排尿无力,尿后余沥不尽,夜尿频繁,3次/夜,舌质淡红,苔黄腻,脉沉。前列腺液常规:卵磷脂小体(+++),白细胞(+)。辨证为下焦湿热。治宜清热利湿,方以四妙散加味:苍术15g,黄柏10g,牛膝30g,薏苡仁30g,蒲黄(另包)15g,益母草15g,鱼腥草15g,败酱草15g,姜黄15g。7剂,加水500ml,浓煎取汁300ml,分3次温服,每日1剂。中成药前列通瘀胶囊4盒,每次3片,1日3次。二诊:上述症状明显减轻。再以前方加减治疗1周而愈。

例:李某,47岁

下腹坠胀不适3年,食少倦怠,神疲乏力,头晕,舌质淡,苔白,脉细弱。前列腺液检查:卵磷脂小体(++),白细胞(+)。辨证为脾气虚,中气下陷。治宜补中益气,升阳举陷。补中益气汤加味:黄芪50g,炙升麻10g,柴胡10g,炒白术15g,当归10g,陈皮10g,枳实10g,麦芽15g,炙甘草10g。7剂,加水500ml,浓煎取汁300ml,分3次温服,每日1剂。二诊时,上述症状明显缓解。

例:刘某,男,28岁

双侧睾丸疼痛1个月余,向大腿内侧放射,伴见排尿无力,失眠多梦,腰酸胀,舌质暗,苔白,脉弦。辨证为血瘀证,治宜活血祛瘀。方以桃红四物汤加减:桃仁10g,红花10g,生地黄10g,当归10g,川芎15g,赤芍10g,酸枣仁30g,五味子10g,柏子仁10g。7剂,加水500ml,浓煎取汁300ml,分3次温服,每日1剂。另服柏子养心丸5盒,每次5粒,每日3次。二诊时,上述症状明显缓解。

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