名医验案:王久源诊治经验(早泄)

早泄之本,在乎心肾

《曹仁伯医案》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也,精之所以能安其处者,全在肾气之封藏不失其职,虚者反之。”《辨证录·种嗣门》曰:“男子有精滑之极,一到妇女之门,即便泄精,欲勉强图欢不得,且泄精甚薄,人以为天分之弱,谁知心肾两虚乎。”强调心肾两虚是早泄的病机所在。《证治概要》曰:“凡肝经郁勃之人,于欲事每迫不育,必待一泄,始得舒快,此肝阳不得宣达,下陷于肾,是怒之激其志气,使志气不得静也。肝以疏泄为性,既不得疏于上,而陷于下,遂不得不泄于下。”说明肝与性生活的调节及精液的排泄有关。元·朱丹溪则进一步指出“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也;二者皆有相火,而其系上属于心”。说明肾主藏精,心主神明,肝主疏泄,三脏共司精关之开合,与精液的闭藏和疏泄密切相关。若肾气健旺,肝疏泄有度,心主得宣,阴平阳秘,精关开合有序,则精液当藏则藏,当泄则泄。屡犯手淫,房劳过度,惊恐伤肾,或者劳心过度,耗伤心之阴血,或者愤怒伤肝,郁郁不得志,或者饮食起居等原因均可影响肝之疏泄,肾之封藏,心之藏神,以致疏泄不利,封藏失职,神明失守,使精关约束无权,精关易开,精液外泄,而交者早泄。

总之,早泄与心、肝、肾密切相关,其制在心,其藏在肾,其动在肝。王老在临证遣药时也每从心、肝、肾入手,屡试不爽。王老用药多以桂枝龙骨牡蛎汤(桂枝10g,白芍30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,甘草10g)为基础方,视脏腑虚实灵活加减:肾失封藏者,治肾须辨阴阳,肾阴虚者多加山药、生熟地黄、墨旱莲、女贞子、枸杞子等,或者六味地黄丸口服;肾阳虚者加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、肉桂、鹿角胶、蛇床子等,或加右归丸,肾气实,藏精乃固;心不守神者可酌情使用以下药物,酸枣仁、五味子、柏子仁养心安神,石菖蒲、远志交通心神,磁石、琥珀、朱砂重镇安神,木通、黄连清心安神,心安神明,则精得闭藏;肝失疏泄者,多与逍遥散或柴胡疏肝散合用,也可酌情加用川楝子、栀子、牡丹皮以清肝泻火,当归、白芍养肝柔肝,柴胡、香附、枳壳、川芎、薄荷等疏肝,使肝气得疏,精不下陷而早泄自除。但是在实际的临证过程中,心、肝、肾的病症很少单独出现,而是往往相互夹杂,故应当灵活使用上述药物,不可拘泥一格。

慎用固涩药,固涩不忘祛邪

许多临床医生每见早泄,总不忘补肾固精,殊不知,临证不分虚实而滥用固涩之剂,往往导致“闭门留寇”,造成“虚虚实实”,使病症更加复杂难愈。王老在临证中发现,单纯虚证引起的早泄较少见,往往实证或者虚实夹杂病症引起的早泄多见,所以在治疗早泄时应首先祛邪,或者祛邪与补肾固精同时进行,方可避免误治。实者多见湿热、瘀血、气滞。湿热者用四妙散或龙胆泻肝汤加减,瘀血者用血府逐瘀汤或者少腹逐瘀汤加减,气滞者可选用柴胡疏肝散或四逆散。当邪实已去,或者虚证为主时方可考虑使用补益固涩之剂,常用的有芡实、莲子、金樱子、山茱萸等,或者用金锁固精丸加减。

心理疏导与行为疗法相结合

心理疏导

王老在临证过程中发现,早泄的原因大多为精神性的,受大脑病理性兴奋或者脊髓中枢兴奋增高的影响,器质性病变引起的早泄只占极少数。很多临床医生在治疗早泄时往往只是片面地强调药物治疗,而忽略了患者的心理因素。其实,早泄患者往往伴有很严重的精神心理症状,而这些精神心理因素又可以加重早泄,从而形成恶性循环。因此,为了打破这一恶性循环,心理疏导治疗就十分重要。心理疏导可以让患者正确地认识性及与性有关的疾病,消除种种顾虑,戒除一些不良习惯,从而打破恶性循环,建立正常的射精条件反射。首选加强性知识教育,让患者及其伴侣了解“男快女慢”的生理特点,男方偶尔发生早泄,不要紧张,更不要埋怨男方;早泄严重者,夫妻可以分居一段时间,这样可以打破已经形成的病理反射,使射精反射得以调整并重建射精条件反射;双方密切配合,不要急于插入阴道,尽可能地延长性刺激时间,达到夫妻之间从语言到肉体的交流;性交时避免过分激动,快要射精时,停止阴道内提插,分散注意力,从性器官上转移到非性器官上去。在临床中,往往先对许多患者单纯进行心理疏导,就收效颇佳,再结合药物治疗,配合纠正不良心理状态,效果倍增,屡试不爽。

行为疗法

一直以来,生物学家都把快速射精看作生物进化的优势,只有快速射精才能避免被周围环境中的其他生物攻击,从而有利于种族的繁衍。人类也是如此,正是这种快速射精的倾向,才使得人类能够处在达尔文进化阶段的最高层。也就是说,人类本来就有早泄的倾向,性交时间的延长是人类在后来慢慢锻炼的结果。行为疗法就是教育患者通过锻炼而达到延长性交时间的目的,让病人注意体验性高潮前的感觉,在尚未到不能控制之前,减少或者停止阴茎抽动,使性感觉减退后再重新活动,逐渐建立正常的射精条件反射。王老在临证中认为以下方法简单易行,效果肯定。

  1. 改变体位法 即采用女上位可以使女性高潮提前到来,而男性处于被动地位,肌肉松弛,兴奋性减低,可延迟射精。
  2. 避孕套法 性交时戴避孕套,必要时戴双层避孕套,可以降低阴茎对阴道摩擦的触觉,降低性刺激的强度,延长射精时间。
  3. 间歇法 目的就是通过训练提高射精所需的阈值。方法是阴茎于阴道内抽插至快要射精的程度,停止抽插,待性兴奋减退,再刺激阴茎,如此反复进行,直至男方能耐受大量刺激而不射精为止。

内治与外治相结合

王老在治疗早泄时,善于使用中药内服,但同时也精于外用药的使用。他认为中药汤剂浸泡龟头及阴茎可以明显降低其敏感度,提高射精阈值,临床验之,收效甚捷。王老多用:细辛5g,五倍子30g,蛇床子20g,丁香15g,水煎浓缩至200ml,每次取100ml浸泡龟头及阴茎,每天浸泡1~3次,性交时清水洗净。

陈某,男,29岁,服务员

婚后一年逐渐出现性交时间缩短,有时一触即泄,自服金锁固精丸不效,其妻不悦,迫其来诊。患者自述婚后性生活次数过频,每晚必战。现症见:早泄,多梦易醒,时有心悸,腰膝酸软,耳鸣,每逢性事之后疲倦乏力,夜间阴囊潮湿,舌淡苔白,脉沉弱。

处方:桂枝10g,白芍30g,生龙骨30g,生牡蛎30g,山药20g,山茱萸15g,生地黄15g,酸枣仁15g,五味子10g,石菖蒲10g,芡实10g,陈皮10g,黄柏15g。7剂,水煎服,每日1剂。

七天后,患者复诊,述前症状改善,心悸消失,睡眠好转,腰膝酸软及耳鸣减轻,未述阴囊潮湿,但性交时间仍不满意。前方去黄柏,加沙苑子15g,莲须10g,7剂继服,并加用外洗方:细辛5g,五倍子15g,蛇床子15g,丁香10g,水煎浸泡龟头及阴茎,每日洗3次,每剂可用4~5次。嘱其妻怀宽容之心,患者调情宜性,放松情绪。

七天后,患者再诊,喜告性交时间明显延长,余症亦除,其妻甚悦。嘱其前方研磨吞服,每次6g,每日2~3次,以善其后,以后注意节制性生活,调节心境。

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