睾丸外伤的诊断及治疗

睾丸在外界因素的作用下发生损伤,称为睾丸外伤,也叫睾丸损伤。睾丸体积小,深藏于阴囊内,活动度大,表面又有坚韧的白膜保护,还受躯干、肢体保护,故损伤机会很少。交通事故、工农业劳动中的撞击、运动场上的竞技,以及玩耍或斗殴时踢伤等直接暴力,可将睾丸挤于耻骨联合、耻骨弓或大腿内侧而造成损伤,此外,枪击及手术不慎也可造成睾丸损伤。按损伤程度分为睾丸挫伤、破裂或脱位,亦偶见睾丸剌伤、贯通伤、切伤及咬伤等。

睾丸损伤常伴阴囊或邻近组织损伤,属中医的“跌打损伤”。

临床诊断

辨病诊断

症状与体征

  1. 挫伤:多由直接踢、挤或高处坠落和骑跨伤造成。常有恶心、剧痛,疼痛向股部和腹部放射,并可引起痛性休克。多有阴囊瘀血斑、睾丸肿胀。因坚固的白膜限制、内压过高,可加重睾丸的损害,疼痛剧烈。体检可触及坚硬的睾丸,压痛明显。
  2. 开放性损伤:由挤压、子弹、弹片等直接损伤所致,可造成部分睾丸组织缺损,最严重的是伤及睾丸的主要动脉,引起活动性出血或巨大血肿,导致睾丸萎缩或坏死,可能遗留阳痿、性功能障碍等并发症。
  3. 睾丸破裂:一般为开放性损伤所致,睾丸组织外露。钝性损伤导致睾丸破裂较少。Wesson认为若使睾丸破裂,需50kg的外力。当睾丸有肿瘤时,外力较轻亦能引起破裂。主要表现是伤后剧痛,甚至发生昏厥、呕吐,随即阴囊瘀血、肿胀,检查时阴囊触痛明显,并可触及肿块,睾丸轮廓不清。
  4. 睾丸脱位:外伤性睾丸脱位是指睾丸被挤压到阴囊以外的部位,常由会阴部钝性外力挤压所致。睾丸脱位所在位置取决于暴力的大小、方向、性质及局部解剖薄弱环节等情况。内脱位可以到腹股沟管、股管、会阴部等处的皮下。临床表现为外伤后会阴部剧痛,检查发现阴囊空虚,而在脱位睾丸处有触痛,并可扪及睾丸状的肿物。
  5. 睾丸扭转:除致伤因素外,睾丸扭转还可能与解剖学畸形有关,如过分宽大的睾丸鞘膜囊、睾丸下降不全等。扭转以下部分首先发生充血和出血性梗死。由于提睾肌痉挛紧张,睾丸被牵拉回缩,外伤后睾丸扭转起病突然,有时暴力并不严重而疼痛剧烈,局部迅速水肿,睾丸可以被牵引提高到腹股沟管皮下环处。局部肿胀,有明显压痛,可触及睾丸状肿物,有助于诊断。本病需与绞窄性腹股沟疝鉴别。

影像学检查:一般睾丸外伤依靠外伤史、局部压痛、阴囊睾丸肿胀即可明确诊断,但对睾丸破裂则诊断较困难。有人提出可用直接睾丸造影法,即用76%泛影葡胺3mL作为缓和造影剂注入,若注入时疼痛,可与利多卡因2mL混合后向患侧睾丸实质内注入2mL,注入时间为15秒,而后直接造影,可得100%睾丸破裂的明确诊断。国外学者报道用同位素扫描也可发现睾丸破裂。此外,阴囊睾丸B超对诊断也很有价值。

实验室检查:若开放性损伤引起感染,可见体温升高,血常规检查白细胞总数与中性粒细胞均升高。

辨证诊断

络伤血溢型(初期)

  1. 临床表现:阴囊肿胀疼痛,皮肤有青紫瘀血,睾丸肿大坚硬,疼痛剧烈,或伴恶心、呕吐、发热等症状。舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩。
  2. 辨证要点:阴囊肿胀疼痛,皮肤青紫,疼痛剧烈。舌质紫暗,脉弦涩。

血脉瘀滞型(晚期)

  1. 临床表现:睾丸肿硬,疼痛不剧,阴囊肿胀减轻,囊壁增厚,内有肿块形成时有隐痛,会阴部不适。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
  2. 辨证要点:阴囊肿硬,疼痛不剧,阴囊肿胀减轻,囊壁增厚。舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。

鉴别诊断

精索损伤:本病有外伤及手术史,局部疼痛剧烈,可放射到下腹部、会阴部及腰部等,阴囊坠胀不适,精索增粗,触痛明显,睾丸正常,一般没有触痛,但后期可有睾丸萎缩或男性不育。超声多普勒显示患侧睾丸血流声减少或放射性核素扫描显示伤侧睾丸血流灌注减少。

阴囊损伤:本病也有外伤及手术史,但阴囊症状严重,皮肤青紫,胀痛伴触痛,行走时有坠痛感。阴囊迅速肿大,形成肿块,大小不一,光滑,开始为囊性感,如形成血肿,则张力增大,血肿机化后可形成硬块。睾丸正常,但如果阴囊损伤严重也可引起睾丸损伤。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

  1. 正确治疗:睾丸外伤程度不同,治疗方法也各异。严重的睾丸外伤必须立即手术,否则会贻误治疗时机,造成严重的后果。
  2. 及时诊疗:治疗方式一旦确定,应迅速实施,因为某些情况下病人的一般状况较差,要尽快给予一些辅助治疗,改善患者的全身状况,为下一阶段的治疗奠定基础。
  3. 中西医结合:根据患者的具体情况适当配以活血通络、止痛散结的中药外敷或内服,中西医互补可提高疗效。

中医治疗

内治法:本病早期因出血、肿胀明显,故治以止血化瘀、消肿止痛为主,常用药有三七、蒲黄、花蕊石、大蓟、小蓟、侧柏叶、茜草、乳香、没药、延胡索、川楝子等;晚期因瘀血不消、血肿机化、形成肿块,故以活血化瘀、通络散结为主,常用桃仁、红花、当归、赤芍、穿山甲、落得打、丹皮、刘寄奴、牡蛎等药。

本病主要分早、晚两期分型论治。

1)络伤血溢型(早期)

  1. 治法:止血化瘀,消肿止痛。
  2. 方药:常用十灰散合花蕊石散加减。
  3. 花蕊石15g,生蒲黄、炒蒲黄各10g,三七5g(另冲),茜草根15g,血余炭15g,大蓟、小蓟各15g,大黄10g,醋延胡索20g,川楝子10g,侧柏叶12g。
  4. 若有化热趋势者,可加蒲公英、金银花、黄柏、生地黄以清热凉血;若出血已止,可去大蓟、小蓟、侧柏叶、血余炭等药,加当归、赤芍、川芎、红花等,以增加活血化瘀之力。

2)血脉瘀滞型(晚期)

  1. 治法:活血化瘀,通络散结。
  2. 方药:复元活血汤合桃红四物汤加减。
  3. 当归尾15g,丹参30g,赤芍15g,桃仁12g,川芎10g,炒穿山甲10g,泽兰30g,川牛膝15g,柴胡6g,王不留行20g,牡蛎30g。
  4. 若气虚明显,可加黄芪、党参等益气之品;阴囊觉冷加小茴香、肉桂、乌药等以温经散寒。

中医外治法

  1. 治伤散或三七粉适量,冷开水调匀后敷患处,每日换药2次。适用于治疗睾丸外伤初中期。
  2. 云南白药适量,掺撒伤口或用冷开水调匀后敷患处,每日1~2次。适用于治疗睾丸损伤初期。
  3. 落得打、红花、生半夏、骨碎补各10g,甘草6g,葱须15g,以水1000mL煮沸,加醋100mL,再煎煮,熏洗患处,每日2~3次,每次10~15分钟。适用于治疗睾丸血肿机化期。

理疗:超短波、频谱治疗仪、紫外线、远红外线等方法均可酌情使用。

西医治疗

药物治疗

  1. 损伤严重伴有休克者,应先按休克处理。
  2. 口服止痛剂,如索米痛片,每次1片,每日3次;或肌肉注射镇痛剂,如罗通定,60mg,肌注,每日2~3次。
  3. 应用抗生素,以防止继发感染。如口服头孢氨苄胶囊,每次0.5g,每日3~4次;或肌肉注射青霉素,每次80万U,每日2次。

手术治疗

开放性损伤需及时行清创缝合术,当有较大的阴囊血肿或鞘膜积血时,应尽早进行手术探查。据国外学者报道,在睾丸钝性损伤中,睾丸破裂的发生率为48%,用保守疗法处理睾丸挫伤或破裂的失败率为45%。在晚期的手术探查中,有45%要做睾丸切除,而在早期做探查手术,则仅有9%要做睾丸切除,并可较快地恢复睾丸的正常功能,减少术后睾丸萎缩。因此,多数学者主张,不论何种外伤所致的阴囊血肿,都应手术探查睾丸是否破裂,应尽可能保存损伤的睾丸。若不及时处理,由于血肿压迫,很容易导致睾丸萎缩,并可能成为睾丸肿瘤的诱因。手术中必须清除坏死组织,将脱出的有活力的睾丸组织纳入睾丸内,并用0/3铬制肠线将睾丸白膜裂口缝合。如睾丸白膜部分缺损,不能直接缝合者,可用游离的睾丸鞘膜予以覆盖。若睾丸血运已丧失而无法保留,则可将睾丸移植于腹直肌内。若遇睾丸脱位,则应手术复位,做睾丸固定。因手法复位效果不够满意,故应以手术复位为主。睾丸已发生萎缩而继发男性性腺分泌不足时,可用激素治疗。附睾损伤常与睾丸损伤合并发生,除手术探查外,很难做出正确诊断,处理与睾丸损伤基本相同。

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