前列腺穿刺活组织检查

在前列腺穿刺活检进行之前,一般要为前列腺癌患者进行直肠指诊、血清前列腺特异性抗原(PSA)检查及超声波检查。前列腺穿刺活检是获得前列腺病变组织并最终确诊前列腺癌的唯一方法。

前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查,可以经会阴或经直肠途径,目前普遍应用经直肠途径,以下重点介绍。

一、 前列腺穿刺时机

因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此,前列腺穿刺活检应在MRI之后。

患者出现以下情况需常规接受前列腺穿刺活检:①直肠指诊发现前列腺结节;②血清PSA水平高于正常值(如PSA>4ng/ml);③超声或其他影像学检查发现前列腺占位病变;④确定前列腺肿瘤组织类型,以便决定治疗方案;⑤患者已有转移癌,临床怀疑原发癌在前列腺;⑥前列腺癌治疗后,需要评价疗效者。

二、 前列腺穿刺指征

  1. 直肠指诊发现结节,性质不明。任何PSA值。
  2. PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值。
  3. PSA 4~10ng/ml,f/t PSA异常或PSAD值异常。
  4. PSA 4~10ng/ml,f/tPSA和PSAD值正常,B超发现前列腺低回声结节和(或)MRI发现异常信号。

如果PSA 4~10ng/ml,如f/tPSA、PSAD值、影像学正常,应严密随访,必要时穿刺活检。

三、 重复穿刺指征

第一次前列腺穿刺阴性结果,在以下情况需重复穿刺。

  1. PSA>10ng/ml,任何f/tPSA或PSAD。
  2. PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA或PSAD值异常,或直肠指诊和影像学异常。
  3. PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA、PSAD、直肠指诊、影像学均正常。严密随访,每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml或每年PSAV>0.75/ml应再穿刺。

重复穿刺的时机:两次穿刺间隔时间尚有争议,目前多为1~3个月。

重复穿刺次数:①对两次穿刺阴性结果,属上述1~3情况者,推荐进行两次以上穿刺。②如果第二次穿刺阴性,并存前列腺增生导致的严重排尿症状,可行经尿道前列腺切除术,将标本送病理切片检查。③第一次有非典型增生或高级PIN(即前列腺内生型细胞瘤)可再次穿刺活检。

四、 前列腺穿刺禁忌证

有严重肛门疾病或肛门改道的患者该方法将受到限制,此类患者可采用超声引导下经会阴穿刺;严重出血性疾病患者;急性肠道及泌尿系统感染者;对于严重糖尿病患者一定要慎重。

五、 前列腺穿刺活检术

1. 术前准备:清洁外阴,备皮。穿刺前应常规进行肠道准备和口服抗生素预防感染。肠道准备可采用术前一天番泻叶泡水分次口服或术前1小时灌肠等方法。建议术前1~2天开始口服抗生素,常用抗生素有甲硝唑、左氧氟沙星等。经直肠穿刺者术前3天应用抗生素,术前清洁洗肠。穿刺过程可不麻醉,也有给予局麻或全麻。

2. 操作方法:前列腺穿刺活检通常为经直肠途径,规范的前列腺穿刺活检必须在B超引导下完成。经直肠B超引导下的前列腺系统穿刺活检是目前临床上最常采用的活检方法。

(1) 经会阴前列腺穿刺法:患者取截石位,常规消毒铺巾,1%利多卡因会阴部浸润麻醉,左手示指肛门内摸准前列腺肿块或结节,右手执穿刺针自局麻部位刺入病变部位前方,应用Tru-cut针,针芯尖与针管水平齐同刺入抵达结节或肿块前方,将针芯推入1~1.5cm,针芯固定而针管向前推进1~1.5cm,然后将针芯针管一起拔出,可得组织于针芯凹槽内。

(2) 经直肠前列腺穿刺法:患者膝胸卧位或左侧卧位,臀部靠近床边并朝向检查者。先进行直肠指诊以确定前列腺病灶和重点穿刺部位。然后行二维及彩色多普勒超声检查,观察前列腺形态、体积、内外腺回声、有无结节、彩色血流有无异常增多等征象,重点观察有无前列腺癌的可疑部位以指导穿刺。穿刺时使用0.25%碘伏于肛周局部消毒,将带有穿刺架的探头送入肛门,在经直肠超声引导下对前列腺行穿刺活检术,穿刺后取出组织置于10%甲醛溶液中。根据具体病情,常常需要穿刺8~12针不等。穿刺完成后患者应在医院留观1小时左右。

六、 前列腺穿刺针数

经直肠超声引导前列腺6针穿刺活检术曾被认为是诊断前列腺癌的“金标准”。近年来,许多报道其检出率不高,应该增加穿刺针数来提高前列腺癌的检出率,但至今仍无一种理想的方案。系统穿刺活检得到多数医师认可。前列腺穿刺方案的选择应以提高检出率和降低并发症为主要原则。目前常用的活检方案有6针、8针、10针、5 区l3针等。研究结果表明:10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下,同时并不明显增加并发症。

七、 注意事项

穿刺后撤出探头,迅速将0.25%的碘伏纱条置于肛门内压迫,保留30分钟~2小时后撤出,患者无明显不适感,术后注意观察大小便情况。患者应在8小时内尽量多饮水,并继续服用抗生素3天。

成熟的技术虽然可以降低并发症的发生,但患者还是可能出现不适症状。个别患者术后可能会出现血尿、血便、发热,排尿困难甚至不能自解小便等不适症状。患者应多饮水,服用抗生素和止血药,并保持大便湿润,勿骑自行车和坐长途车。如果极个别出现血尿、血便严重,并出现头晕、脸色苍白、出冷汗,或持续高热,并伴会阴部疼痛,应立即到医院急诊处理。

八、 术后并发症

  1. 出血:包括直肠出血、血尿、血便、血精等。
  2. 感染:包括发热、泌尿系感染、组织感染(前列腺炎或脓肿)、菌尿症及菌血症等。
  3. 疼痛:主要与直肠超声探头及穿刺针进入时括约肌痉挛有关。
  4. 排尿症状:尿频、尿急、尿痛及尿潴留需导尿留置尿管等。
  5. 血管迷走神经反射:由于穿刺时患者紧张引起血管迷走神经兴奋及直肠扩张,导致胃肠道血管扩张和大脑供血不足引起。轻度:出汗伴心动过缓,收缩压≥95mmHg;中度:收缩压<95mmHg,需输液治疗;重度:出现惊厥、意识丧失等神经系统症状。

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