经腹股沟显微精索静脉结扎手术详解

精索静脉曲张的外科干预方法包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术,显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术,腹腔镜精索静脉结扎术和介入技术(顺行或逆行)、硬化剂栓塞术等。由于可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉,显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面,综合评估优于其他途径。根据一项meta分析结果报道,显微手术是最佳选择(Diegidio et al,2011)。目前,该技术已成为欧美国家的主流术式之一。根据结扎位置不同,精索静脉显微结扎术(microsurgical varicocelectomy)通常分为腹股沟管内术式(inguinal approach)和腹股沟管下术式(subinguinal approach)。

但是究竟选择经腹股沟还是经腹股沟下途径实施显微手术仍然没有统一结论。一般认为经腹股沟途径更有利于保护睾丸动脉而简捷,腹股沟下途径则术后疼痛较轻。因儿童和少年患者睾丸动脉管径较细难以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度,有学者推荐采用经腹股沟途径施术,其他一般考虑施行经腹股沟下途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。

手术适应证

精索静脉曲张不一定都影响生育力。精索静脉结扎术主要用于治疗不育患者。精索静脉曲张对生育的影响与病程有关,因此主张早期手术,最大程度地减少精索静脉曲张对生育力地影响,特别是无症状的精索静脉曲张很少引起病人的重视,可能因为出现不育才要求治疗。精索静脉曲张手术治疗的适应证无统一的标准,原则上有以下几点:

  1. 精索静脉曲张伴不育者。
  2. 重度精索静脉曲张患者。
  3. 双侧精索静脉曲张患者。
  4. 轻、中度精索静脉曲张伴精液质量异常或症状(如坠胀、疼痛)或睾丸缩小、质地变软者。
  5. 青少年患者只限于严重精索静脉曲张、症状明显(持续疼痛)和同侧睾丸发育迟缓、体积缩小者。

术前准备

  1. 精液分析,了解是否存在生精抑制。
  2. 生殖内分泌及抗精子抗体检查,了解有无其他因素引起精液异常。
  3. 清洁手术野皮肤。
  4. 采用腰麻或硬脊膜外麻醉者术前应常规禁食。

体位与麻醉

  1. 体位:平卧位。
  2. 麻醉:1%利多卡因局部浸润或硬膜外麻醉。

手术方式

(参照Goldstein的方法并略有修改)

1.术前准备手术显微镜、1%罂粟碱或利多卡因。

2.取腹股沟切口长约2~4cm(根据睾丸体积和手术方式而定,如果采用非睾丸移出的手术方式,切口可不超过2cm,需要指出的是,引带静脉可能是术后睾丸的静脉回流途径,因此其结扎并不是普遍方式),依次切开相应各层,或者自外环向上切开2cm,以阑尾钳将精索提出切口,改橡胶片牵引(图3-4-1)。如果不处理引带静脉,则先提起胶片检查有无精索外静脉穿支,如有则以5-0丝线结扎切断。如拟结扎引带静脉,则经切口轻拉精索并将睾丸挤出,辨认引带静脉,如引带静脉曲张则予以双重结扎或者显微钛夹夹闭并剪断,同时辨认精索外静脉穿支,如有同样予以结扎切断(图3-4-2)。

3.于8~10倍率下以针状电极切开提睾肌及精索外、内筋膜,辩认睾丸动脉并游离(可根据情况调整放大倍率)、牵开保护,一般睾丸动脉靠近一支管径较大的静脉或者被几支小静脉包绕,管壁呈现较高的张力且呈现一定扭曲,多可见血管波动征象或者血管内血流运动出现的管壁颜色深-浅循环变化(图3-4-3),如不能确定则以1%罂粟碱或利多卡因滴注观察以及行阻断试验,有条件者也可以采用术中多普勒监测以防止意外损伤睾丸动脉,应注意精索内可有多支睾丸动脉。

橡胶片牵引精索

图3-4-1 橡胶片牵引精索

结扎切断引带静脉

图3-4-2 结扎切断引带静脉

睾丸动脉

图3-4-3 睾丸动脉

4.5-0丝线双重结扎或者显微钛夹夹闭并剪断所有精索内静脉属支,围绕睾丸动脉的小静脉,游离结扎通常较为困难,如担心动脉损伤而刻意保留有可能导致曲张复发,因此要有足够的耐心和技巧处理之(图3-4-4)。注意保护淋巴管,淋巴管一般管壁较静脉壁薄,内容物透明,小静脉通常管壁相对稍厚,其内容物镜下呈现某种程度的红色,鉴别并不困难(图3-4-5)。一般保持输精管脉管系统的完整性,有学者推荐如果伴随的输精管静脉如曲张超过3mm,可予以游离结扎并切断,但要至少保留一支以保证充分的静脉回流,在临床实践中,处理输精管静脉并非主流方式。操作基本完成后,可轻轻挤压睾丸并在同一平面检查2~3次以防漏扎静脉,但不要多平面处理以防止不必要的重复结扎或误扎。手术完成后精索仅保留睾丸动脉、提睾肌动脉、提睾肌、淋巴管、输精管及其动静脉。

游离结扎小静脉

图3-4-4 游离结扎小静脉

保护淋巴管

图3-4-5 保护淋巴管

术后处理

术后给予适量口服抗生素,一般无需止痛药。重度精索静脉曲张分离结扎血管后注意有无渗血,术后抬高阴囊既可减少水肿发生,又有利于症状消失。2~3天后可以恢复轻微工作或活动。

并发症

精索静脉结扎术后常见的并发症主要有术后水肿、睾丸动脉损伤和精索静脉曲张复发。

  1. 水肿:精索静脉结扎术后水肿是最常见的并发症,发生率为3%~33%,平均为7%,淋巴管损伤或被误扎是引起水肿的主要原因。个别患者术后发生睾丸鞘膜积液,于数月后方可自行消退。
  2. 睾丸动脉损伤:术后睾丸萎缩或精子缺乏,多数是由于手术时结扎或损伤睾丸动脉引起。动物实验和对人的研究表明,睾丸动脉结扎会很大程度地引起睾丸损害,尤其是不育症患者。亦有文献提出睾丸动脉被结扎,睾丸还有输精管动脉和提睾肌动脉供血,不致发生睾丸萎缩。但最好还是保护精索内动脉完整,尤其是对单个睾丸患者、青少年或不育的成年患者。
  3. 精索静脉曲张复发:精索静脉结扎术后复发率为0.6%~45%。最常见于青少年患者。由于技术或解剖因素,漏扎或不能同时处理精索内静脉系统的以外静脉,多数引起复发。外环下途径应用显微解剖技术处理所有的静脉,复发率较低。

点评与思考

一、腹股沟途径和腹股沟下途径的选择

经腹股沟下切口精索静脉曲张修复术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于包括腹腔镜途径精索静脉结扎术在内的其他途径。因儿童和少年患者睾丸动脉管径较细难以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度,上述情况宜采用经腹股沟途径施术,其他一般考虑施行经腹股沟下途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。我们的初步临床观察显示,应用显微技术结扎精索静脉,在阴囊及其内容物水肿、睾丸萎缩、曲张复发率方面,两种途径没有显著差异,尽管经腹股沟下途径手术损伤较小,但经腹股沟途径操作相对简单,耗时短,保护睾丸动脉的难度更小,更适合推广应用,待积累一定经验后再应用经腹股沟下途径是审慎的。笔者曾有3例经腹股沟下途径手术的患者,术中辨认睾丸动脉困难,将牵引橡胶片去除复位精索,调整显微镜后方成功辨认。有学者采用放大镜技术对比两种途径的手术效果,结果腹股沟下途径复发率较高,笔者认为可能和放大倍率受限漏扎小静脉有关。

二、睾丸是否移出的思考

对于手术时是否移出睾丸处理引带静脉尚未有定论。Goldstein研究显示,不移出睾丸的经腹股沟途径精索静脉曲张修复术,曲张复发率可达8%,而移出睾丸者复发率不超过1%;新近研究显示,显微技术精索静脉结扎术行睾丸移出对精液参数改善和提高受孕率并无帮助,而且不能降低曲张复发率。笔者目前不常规采用睾丸移出方法,在此情况下,切口长度一般不超过2cm,创伤更小。而我们的临床观察同样显示,睾丸移出技术对减少术后并发症并无显著意义,引带静脉的扩张,可能是一种代偿机制,而不是复发因素。笔者认为,Goldstein的研究中关于复发的研究没有考虑同一术者由于自身技术不断成熟带来的研究偏差,另一方面,Schlegel的临床标本偏小,因此,究竟采用何种方式,见仁见智,尚未有一定之规。

三、非梗阻性无精症合并精索静脉曲张

非梗阻性无精症(nonobstructive azoospermia,NOA)合并精索静脉曲张的患者,接受针对曲张治疗的例数正逐年增多。有研究认为,手术可以使大约50%的患者精液中出现精子。但另有资料显示,手术后可以在射出的精液中找到足够用于单精子卵胞浆注射的活动精子的比例不超过10%,而且手术并不能提高显微取精的成功率。个人经验认为,年纪较轻而且曲张明显,有睾丸萎缩倾向的患者,可以考虑施行精索静脉结扎术,但需要向患者讲明,在此条件下,不通过辅助生殖技术而自然生育的可能性几乎不存在。

(张炎 臧志军 张滨)

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