前列腺癌的诊断及治疗

前列腺癌是前列腺肿瘤的主要类型,发病年龄多在50岁以上,常发生于已萎缩的前列腺后叶腺泡内。本病是欧美等国家最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一,发病率在男性恶性肿瘤之前列。近年来,前列腺癌的发病率在我国也日渐增高,已引起有关方面的高度重视。由于本病症状隐匿,易与其他疾病相混淆,故常不能获得及时诊治。

根据其临床表现,本病可归属于中医学的“癃闭”“淋证”“血证”等范畴。

临床诊断

辨病诊断

一、症状

早期可无明显症状,但随着病情发展,可出现尿频、尿急、排尿困难、尿流变细、尿流缓慢、夜尿增多等。若合并感染可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。

早期前列腺癌即可转移,约5%的患者因转移而出现症状就诊。常见的移行症状为腰骶部疼痛,并向髋、腰部放射。骨转移引起局部骨骼疼痛。肺转移可见咳嗽、胸痛、胸腔积液等。肝转移右上腹部可扪及肿块。淋巴结转移常在骨上触及肿块等。淋巴结转移最常见,其次是骨转移,但骨转移在诊断上尤具价值。

后期出现全身症状,如消瘦、乏力、贫血、肾功能损害、血尿等。

二、体征

肛诊是该病的重要检查方法,但早期未必能及时发现,病变发展到一定程度,可触摸到多个大小不等的结节,或结节大如鸡蛋,质地坚硬如石,高低不平,邻近的精囊也可变大、变硬。

三、实验室检查及影像学检查

  1. 血清酸性磷酸酶(ACP)测定:前列腺酸性磷酸酶(PAP)是由前列腺上皮细胞分泌的一种酸性磷酸酶,前列腺癌组织也能分泌,由于癌肿阻塞腺管及向远处转移,使PAP无法排出而直接渗入血液,故ACP升高。约50%~70%的患者可增高,正常值为ACP<2.5μg/L,可作为前列腺癌的辅助诊断。值得注意的是,在测定ACP前24小时内严禁按摩前列腺。
  2. 前列腺特异性抗原(PSA)测定:PSA是目前前列腺癌最敏感的标记物,可用于前列腺癌的早期诊断,但前列腺受到挤压后,PSA值会出现假阳性,因而需做PSA测定时,禁忌前列腺肛诊2周。
  3. B超检查:有助于早期发现前列腺癌。前列腺包膜反射不连续、不光滑,内部回声不均匀,左右对比不对称。CT诊断率不如B超。
  4. 同位素扫描:87mSr、99mTc等放射性同位素骨骼扫描能早期正确发现骨转移病灶。
  5. 前列腺活组织检查:是确诊前列腺癌的绝对依据。常用的活检方式有以下几种:①经直肠前列腺穿刺活检:该法准确、可靠,是最常用的一种方式。②经会阴穿刺活检:准确性较差,阳性率低,在B超引导下穿刺,可提高准确性。③前列腺细针抽吸细胞学检查:可采取经直肠前列腺细针抽吸后行细胞学检查,优点是准确、痛苦小。缺点是不易区分良性非典型细胞与分化较好的前列腺癌细胞。

四、分期

前列腺癌目前常用的分期方法有Whitmore-Tewett分期和国际抗癌协会(UICC)的TNM分期。

1)Whitmore-Tewett分期

  1. A期:不能准确触及肿物,前列腺增生症手术或筛选时被发现。A 1 为局灶癌;A 2 为弥漫癌。
  2. B期:直肠指诊触及肿瘤。B 1 为结节≤1.5cm,或≤2.5%一叶;B 2 为结节>1.5cm。
  3. C期:肿瘤穿出前列腺包膜。C 1 为包膜外小肿瘤;C 2 为肿瘤侵及膀胱颈或精囊。
  4. D期:肿瘤转移。D 1 为骨盆淋巴结转移;D 2 为骨远处淋巴、器官软组织转移;D 3 为内分泌治疗无反应。

2)TNM分期

  1. 0 :未触及肿物。T 0a 肿瘤≤3HP或穿刺一叶(+);T 0b 肿瘤>3HP或双侧穿刺(+)。
  2. 1 :可触及肿瘤结节。T 1b 肿瘤1cm;T 1b >1cm;T 1c 两侧叶均有。
  3. 2 :肿瘤侵犯包膜,未穿破。
  4. 3 :肿瘤穿破包膜±精囊。
  5. 4 :肿瘤固定,侵及周围组织。
  6. N:淋巴转移,N 1 为单个一侧;N 2 为多个和/或两侧;N 3 为团块;N 4 为广泛。
  7. M:远外转移。

辨证诊断

患者早期常无症状,随着病情发展,会出现排尿困难、潮热盗汗、神疲乏力、腰膝酸软等症状。舌暗,苔薄,脉细数,或脉细涩。常见证型如下。

一、气滞血瘀型

  1. 临床表现:初期无明显症状,肛诊可触及前列腺结节坚硬如石,或尿频、尿急、尿等待,少腹胀痛。舌质暗,有瘀点,脉涩。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,尿细如线,尿等待,少腹胀痛。肛诊可触及前列腺结节,坚硬如石。舌暗,有瘀点,脉涩。

二、湿热下注型

  1. 临床表现:尿频,尿急,尿痛,小便淋沥不畅,短赤,口苦烦躁。舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,尿痛,小便淋沥不畅。舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

三、肾阴亏虚型

  1. 临床表现:小便滴沥不畅,或伴血尿,潮热盗汗,腰膝酸软,五心烦热,口干咽燥。肛诊可触及前列腺结节或肿块。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:小便滴沥不畅,潮热盗汗,腰膝酸软,头晕耳鸣。舌红,少苔,脉细数。

四、肾阳虚衰型

  1. 临床表现:小便不能或滴沥不爽,尿频,排出无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,形寒肢冷。肛诊可触及肿大的前列腺。舌淡,苔薄白,边有齿痕,脉细弱无力。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,排尿困难,甚者尿闭不通,形寒肢冷,腰膝酸软,头晕耳鸣,乏力。舌淡,苔薄白,边有齿痕,脉沉细无力。

五、气血亏虚型

  1. 临床表现:尿闭不通,神疲乏力,形体消瘦,面色㿠白,纳差,下肢浮肿。肛诊前列腺肿大、坚硬。舌淡,苔薄白,脉细弱无力。此型多见于疾病晚期,或前列腺癌术后。
  2. 辨证要点:排尿困难较重,甚者尿闭不通,形体消瘦,神疲乏力,面色不华。舌淡,苔薄白,脉细弱无力。

鉴别诊断

本病当与慢性前列腺炎、前列腺增生、前列腺结核、前列腺结石、前列腺肉瘤、膀胱肿瘤等相鉴别。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

及早诊断:前列腺癌早期常无症状,且可发生转移,这就为及时诊断和治疗带来了困难。凡年龄在50岁以上,无论有无排尿异常或其他症状,都应定期进行前列腺检查,如肛诊、前列腺B超、PSA测定等。对高度怀疑者,应进行前列腺组织穿刺活检,以明确诊断,及早采取治疗措施。

详辨虚实:在明确诊断,辨病治疗的同时,尚应根据患者的具体情况辨证用药。初期:正气未衰,邪气较盛,多属实证;中期:前列腺癌肿增大,排尿困难明显,属虚实夹杂;后期:属虚证。初期当以祛邪为主,中期攻补兼施,后期以补益为主。

中西医汇通:前列腺癌一经确诊,常采取手术切除或放、化疗。这些疗法尽管可切除病灶,或杀死、杀伤癌细胞,但同时又有许多副反应,使正气大虚,生存质量较差。若辨证使用中药,一方面可增效减毒,另一方面又可增强机体的免疫能力,改善患者的生存质量。

中医内治法

1)气滞血瘀型

  1. 治法:化瘀散结,理气通络,佐以解毒。
  2. 方药:桃红四物汤加减。
  3. 桃仁12g,红花15g,当归15g,赤芍15g,郁金15g,柴胡10g,荔枝核10g,水蛭5g(另研末冲服),半枝莲30g,白花蛇舌草30g,七叶一枝花30g,猪苓15g,泽兰15g,黄芪30g,甘草6g。

2)湿热下注型

  1. 治法:清利湿热,解毒散结。
  2. 方药:八正散合五味消毒饮加减。
  3. 滑石30g,萹蓄12g,瞿麦12g,车前子25g(另包),大黄10g,金银花30g,山慈菇10g,蒲公英20g,紫花地丁20g,七叶一枝花15g,白花蛇舌草30g,半枝莲25g,生薏苡仁30g,莪术15g,甘草10g。

3)肾阴亏虚型

  1. 治法:滋阴清热,解毒散结。
  2. 方药:知柏地黄汤加味。
  3. 熟地黄15g,山茱萸15g,生山药20g,丹皮12g,泽泻15g,茯苓15g,太子参25g,七叶一枝花15g,半枝莲25g,山慈菇10g,莪术10g,赤芍15g,知母10g,黄柏12g。

4)肾阳虚衰型

  1. 治法:温肾助阳,解毒散结。
  2. 方药:济生肾气丸加减。
  3. 熟地黄15g,山茱萸15g,山药15g,制附子6g,肉桂10g(后下),牛膝15g,车前子20g(另包),半枝莲30g,七叶一枝花30g,黄芪30g,当归10g,莪术15g。

5)气血亏虚型

  1. 治法:补益气血,佐以解毒。
  2. 方药:十全大补汤加减。
  3. 黄芪30g,人参10g,白术12g,茯苓15g,当归15g,制何首乌30g,熟地黄10g,白芍15g,太子参30g,阿胶10g(烊化),山慈菇10g,白花蛇舌草20g。

中医外治法

1)针灸疗法

  1. 针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴,反复捻转提插,强刺激,体虚者可灸关元、气海,并可采用少腹膀胱区按摩。
  2. 刺环跳、肾俞、夹脊、昆仑等穴,寒湿配风府、腰阳关,肾虚配命门、志室、太溪。实证用泻法,虚证用补法,或补泻兼施。

2)外敷疗法

  1. 独头蒜1个,栀子3枚,盐少许。捣烂,摊纸,贴脐部,良久可通。用于前列腺癌所致的急性尿潴留。
  2. 葱白1斤,捣碎,入麝香少许,拌匀,分成2包,先置脐上1包,热熨约15分钟,再换一包,以冰亦熨15分钟,交替使用,以通为度。用于前列腺癌所致的急性尿潴留。

3)膏药外贴

  1. 癌敌膏:由莪术、露蜂房、蛇莓、白英、龙葵、白花蛇舌草等药配制而成。把膏药烤热后,贴于神阙穴、阿是穴,每2日更换1次,12次为1疗程(中间间歇6天)。如有剩余,膏药黏在皮肤上,可将膏药袋撕开,用内面黏下残留在皮肤上的膏药。(《新兴膏药应用指南》)
  2. 阿魏膏:由独活、羌活、玄参、官桂、赤芍、穿山甲、生地黄、雄鼠矢、大黄、白芷、天麻各15g,红花15g,土木鳖20个。制法:用麻油1斤煎,去渣,下黄丹6两5钱,再煎,入芒硝、阿魏、乳香、没药各15g,再入苏合油15g,麝香9g,调匀成膏。取药膏适量,贴痞块上,用热熨斗熨之。(《中国膏药药膏糁药全书》)

4)全息足疗法

新兴癌敌足疗液:白花蛇舌草60g,半枝莲30g,鳖甲10g,七叶一枝花15g,山慈菇30g,王不留行15g,炮穿山甲10g,露蜂房30g,龙葵30g,水红花子10g,斑蝥10g,木鳖10g,蜈蚣8条,生姜黄15g,马钱子60g,桃仁15g,红花10g,川芎10g,皂角刺15g,丹参30g,石见穿30g,急性子10g,玉蝴蝶20g,蚂蚁10g,白花蛇1条,生南星15g,土贝母10g,连翘30g,金银花90g,瓦楞子15g,三棱15g,莪术15g,海藻30g,鸡血藤6g,蛇莓15g,冰片15g(后下),乳香50g(后下),没药50g(后下),土茯苓30g,黄芪120g,墨旱莲15g,灵芝30g,皂角刺15g,人参3g,黄精15g,薏苡仁30g。本品可减毒增效,抑制肿瘤。用于治疗前列腺癌。

使用方法:取本品25mL,加入40℃左右的水中,双足交互搓洗30分钟。据病情可加大用量和延长浸泡时间。先倒水,后放药,切忌用开水冲药。水不宜过多,浸过脚面即可,水凉后补加些热水。放火上加热时,温度不能过高,以免破坏某些有效成分。一般40天为1疗程,使用1周后开始显效。癌症的病灶处、肿块处、疼痛处在泡脚前可用一小毛巾浸药液热敷10分钟左右,在泡脚前也可将手浸泡15分钟(手疗),效果更佳。(邱天道.男性病外治独特新疗法.北京.军事医学科学出版社,2000:56~57)

西医治疗

一、内分泌治疗

前列腺癌细胞的生长多依赖于雄性激素,内分泌疗法可直接去除雄激素,可抑制前列腺癌细胞生长。分化好的前列腺癌对雄性激素依赖更明显,而未分化癌及导管癌常不依赖雄激素,内分泌治疗则无效。故在采取内分泌治疗时,应了解前列腺癌细胞分化程度及癌细胞类型。

  1. 抗雄激素治疗:甲基氯地黄体酮,10mg,每日3次,口服;醋酸氯地黄体酮50mg,每日2次,口服;醋酸甲地黄体酮,250mg,肌肉注射,每周2次;氟化胺250mg,每日3次,口服;氨鲁米特250mg,每日3次,口服。
  2. 雌激素:可根据具体病情选择使用己烯雌酚片,每日1~3mg,或己烷雌酚,每天30~90mg。单纯使用时,有转移者5年生存率为9.7%,加睾丸切除者生存率可达20%。
  3. 促黄体素释放激素(LHRH)促效剂:是一种肽类激素,其竞争性地同垂体前叶LHRH受体结合,从而抑制LH分泌,阻断睾酮的产生。亮丙瑞林3.75mg,皮下注射,每4周1次。Zoladex3.6mg,皮下注射,每4周1次。
  4. 睾丸切除:双侧睾丸切除术可直接减少睾酮的生成,使雄激素依赖性前列腺癌生长缓慢或消退。

二、放射疗法

适用于前列腺癌局部不易切除,且未发现远处转移的病例,也可作为TURP手术的辅助治疗。

  1. 体外照射:利用直线加速器或钴60,在前列腺部位行体外照射,剂量于6~8周内用到65~70Gy。A、B期局部照射,C期除局部照射外加照盆腔淋巴结至腰4~5平面。
  2. 间质内照射:用放射性同位素 198 金、 222 镭或 125 碘等,通过耻骨后、会阴或直肠等途径,以手术方式直接置于肿瘤部位照射。
  3. 全身照射:用32磷或89锶等做全身照射,可有效缓解骨转移性疼痛。适用于C期病例,是有效的放射治疗。

三、化学疗法

一般作为手术后的辅助治疗,以延长术后病人的生存期;当内分泌治疗和放射治疗失败后,也可采用化疗。

  1. 单剂量化疗:雌莫司汀300mg,静脉注射,1次/周。顺铂1mg/kg,静脉滴注,1次/周,共3次,然后每3周1次,共4次。阿霉素70~90mg/m 2 ,静脉注射,每3周1次,共3次。
  2. 联合化疗:①阿霉素加顺铂:阿霉素50mg/m 2 ,静脉注射,第1天。顺铂50mg/m 2 ,静脉注射,第3天。每3~4周重复1次,共3~4次。②阿霉素、丝裂霉素加5-氟尿嘧啶:阿霉素50mg/m 2 ,静脉注射,第1天,丝裂霉素10mg/m 2 ,静脉注射,第1天,5-Fu750mg/m 2 ,静脉注射,第4天。每3周重复1次,共3~4次。
  3. 血流变更术+前列腺动脉化疗:由于全身化疗受病人年龄、身体状况及化疗药物毒副作用的限制,1988年日本首次采用该方法。其机理是根据前列腺动脉血供是由成对的髂内动脉分支构成,单侧髂内动脉分支的血供范围为整个前列腺的1/2,栓塞患侧臀上动脉及对侧髂内动脉,以单侧血管维持整个前列腺的血供。经股动脉插管,导管留置于患侧髂内动脉,大腿部安置皮下埋藏注射器,行间歇性或持续性动脉内化疗,使前列腺内有高浓度的抗癌药物。一般用阿霉素、雌二醇氮芥及顺铂。

最后需要指出的是,前列腺癌同多数癌肿一样,在化疗初期很敏感,但很快产生耐药,耐药的主要原因是细胞内含有一种蛋白(P 170 ),是药物排出的一个泵,能将药物迅速排出细胞。目前已发现某些药物可抑制P 170 的作用,常用药物为维拉帕米,可与P 170 结合而降低其排药作用。

四、手术治疗

手术治疗为前列腺癌的首选方法,常用的手术方式有以下几种:

  1. 根治性前列腺切除术:主要适用于A期及B期的前列腺癌。手术途径有耻骨后及会阴部,切除范围应包括前列腺、前列腺包膜、精囊及膀胱颈。如有盆腔淋巴结转移,应予淋巴结清扫。膜部尿道直接与膀胱吻合。该手术的并发症有勃起障碍、尿失禁、直肠损伤。
  2. 扩大的根治性前列腺切除术:适用于C期前列腺癌,应与间质照射治疗联合应用,能缓解肿瘤所致的下尿路梗阻或输尿管梗阻等并发症。手术途径以腹、会阴联合切口较为方便,其范围除根治性切除范围外,膀胱基底部、精囊、输精管残端部分及膀胱后方的筋膜、围绕尿道膜部周围的尿生殖膈等一并切除。

五、冰冻治疗

利用液氮使前列腺局部温度达-160℃的低温以破坏肿瘤组织,疗效良好。

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