正常甲状腺组织有摄取和浓聚131I(131碘化钠)的功能。口服131I 24小时后,大部分经尿液排出体外,存留在体内的131I几乎全部浓集在有功能的甲状腺组织内。口服131I 24小时后,通过核素显像装置能获得甲状腺放射性影像,具有很高的特异性,即有摄碘功能的甲状腺组织才能显影。因此,131I不仅是甲状腺的显像剂,而且是探测和显示异位甲状腺和有功能的甲状腺癌转移灶的示踪剂。

99mTcO499m过锝酸盐)与碘同属一族,也能被甲状腺组织摄取和浓聚,故99mTc也可用于有功能的甲状腺组织显像。一般静脉注射后1~2小时内显像,但99mTc亦可被某些腺体如唾液腺、颌下腺摄取和分泌,可使这些组织显像。因此99mTc显像的特异性不如131I。由于99mTc的物理性质明显优于131I,用99mTc作为颈部甲状腺显像剂,因邻近无其他器官、组织的影像干扰,颈部甲状腺影像能清晰显示出来。当探测和显示其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时,宜用131I作显像剂或两者联合使用。

99mTc用于有功能甲状腺组织显像

99mTc与131I比较,99mTc的主要优点是发射能量适中的γ射线(140keV),容易准直,图像清晰,物理半衰期较短(6.02天),无β射线,不被甲状腺有机化,对甲状腺的辐射剂量比131I低得多,已成为目前最常用的颈部甲状腺显像剂。缺点是其他腺体(如唾液腺、颌下腺、消化腺等)也能摄取99mTc。故不能用于异位甲状腺及甲状腺癌转移灶的显像。

显像前的准备

主要应做好下列准备工作:①显像前,受检者应停服含碘药物(如胺碘酮)及富含碘的食物(如海带);用过碘酒或进食海带等高碘食物者,需停用4周以后才能获得清晰图像;应停用干甲状腺片、L-T4 2周以上;停用碘塞罗宁(L-T3)7天以上;使用卢戈碘剂(复方碘溶液)或碘造影剂者,需半年以上。②131I为口服显像剂,服用前需空腹4小时以上;99mTc给药途径为静脉注射,检查前无需空腹。③必要时在显像前进行甲状腺摄131I试验,根据摄131I率决定131I用量。

显像

方法如下:①患者空腹4小时以上,口服3.7~7.4 MBq131I(100~200μCi),24小时后显像;或静脉注射99mTc 148~184 MBq(4~5mCi),15~30分钟后显像。②受试者除去颈部饰物,取仰卧位,颈部伸展,视野包括正常甲状腺及其欲显像区,用γ照相机或SPECT配针孔准直器,99mTc能峰140keV,131I能峰360keV,窗宽20%,矩阵128×128,采集计数为300k。常规摄前位像,必要时加摄斜位或侧位像。③标出胸骨切迹及欲显像区的范围。

异位甲状腺显像前的准备和显像仪器及显像方法均同颈部甲状腺平面显像。空腹口服7.4MBq131I(200μCi),24小时后用γ照相机或SPECT显像。怀疑为舌根部异位甲状腺者,要加做侧位;怀疑为胸骨后甲状腺者,采集范围要向下扩展,覆盖整个胸骨。

甲状腺癌转移灶的显像前需手术切除原发癌病灶及全部甲状腺组织,因为正常功能甲状腺组织将抑制癌转移灶摄取131I,如手术切除有困难者,需先用大剂量(3.7GBq131I,100mCi)清除颈部所有甲状腺组织,1周后(不再给131I)显像,可探测到功能较佳的转移灶。如残余甲状腺已清除,未见转移病灶影像,则4周后再做转移病灶显像,131I用量比常规量要大,一般需185~370MBq(5~10mCi)。此外,行转移病灶显像前应停服甲状腺激素类药物,T3停用2周、T4停服4周后,使TSH升至30mU/L,使转移癌组织摄取131I的功能增强而显像。

空腹口服185~370MBq 131I(5~10mCi)48~72小时显像,显像仪必须用SPECT,配高能平行孔准直器,能峰、窗宽、矩阵以及采集计数均同颈部甲状腺静态显像。探头从头至足方向以10cm/min的速度移动,做全身前、后位显像。

正常甲状腺显像强度不尽一致

正常甲状腺在颈前正中,居气管两侧,正面呈蝴蝶状,分左、右两叶,两叶间有峡部相连(下图)。峡部位置稍低,或与两叶基底部相连,呈马蹄形。少数人峡部缺如,甲状腺两叶分离。每叶长径约4.5cm,横径约2.5cm,右叶略长于左叶,左叶略宽于右叶。正面的平面总面积约20~25cm2。部分人的峡部或一叶上极显示锥形叶(下图),一般锥形叶摄取的放射性较低,检出率约5%。两叶的发育常不一致,可有多种形态变异,甚至一叶缺如。

正常甲状腺99mTc显像

正常甲状腺99mTc显像

注:99mTc扫描显示甲状腺呈蝴蝶状,甲状腺分左、右两叶,两叶间有峡部相连

甲状腺锥形叶

甲状腺锥形叶

注:99mTc扫描显示右上极淡影为锥形叶

正常甲状腺的质量为21.69g±6.08g。一般可根据甲状腺的正面图像估计其重量,即M=A×L×K。式中M为甲状腺重量(g),A为图像平面面积(cm2),L为两叶甲状腺平均高度(cm),K为常数。

65%~90%的正常甲状腺(两叶)显示放射性分布均匀,30%左右边缘不规整。甲状腺功能正常者,有31.0%显示放射性分布不均匀,26.3%显示有多个局限性稀疏区,3.7%显示一个稀疏或缺损区。稀疏区发生率随增龄而增加,30~40岁的发生率为0%;41~50岁为14%;51~80岁为37%;81岁以上者为71%。随着年龄的增长,甲状腺往往存在退行性变和增生性病变,影像显示放射性分布不均匀应主要与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。

99mTc甲状腺显像确定异位甲状腺/甲状腺结节/甲状腺癌转移灶

甲状腺形态、大小和功能

根据临床表现和血清T3、T4水平,可鉴别甲状腺肿大是非毒性还是毒性(下图)。只见峡部类圆形影或一侧甲状腺影,可能为先天性一叶甲状腺缺如,辅以B超检查不难确诊。先天性甲减的原因很多,可由转录因子PAX-8和TTF-2、TSH受体、T4合酶、Na+/I-同转运体(NIS)、甲状腺过氧化物酶(TPO)和甲状腺球蛋白(Tg)等的基因突变引起,除一般用新生儿甲减的筛查试验诊断外,99mTc或123I甲状腺显像对甲状腺发育障碍或T4合酶缺陷等的诊断有重要价值。

Graves病核素显像

Graves病

注:99mTc扫描显示患者的巨大甲状腺肿,其内可见不同程度增生的甲状腺组织

异位甲状腺

放射性核素显像对诊断异位甲状腺有独特的价值。在排除甲状腺癌转移情况下,正常甲状腺部位有或无甲状腺影像,其他部位出现摄131I的影像,即可诊断为异位甲状腺(下图),异位甲状腺多位于舌根部、舌骨下或胸骨后,影像呈团块状。当B超或CT检查发现舌根部、舌骨下肿物,应用本法进行鉴别诊断对决定是否手术治疗有极其重要的意义。舌根部囊肿或其他肿物不显影,如将有功能的舌根部异位甲状腺误诊为肿块而切除,将导致永久性甲减。

舌根异位甲状腺 舌根异位甲状腺

舌根异位甲状腺

注:99mTc扫描显示舌根部异位甲状腺,可见舌根部出现浓影,而颈前未见甲状腺影。A:正位;B:侧位

CT发现上纵隔肿块若能聚131I,可以肯定与甲状腺有关,多为颈部甲状腺增生向下延伸所致(下图)。若无131I聚集,也不能完全排除胸骨后甲状腺肿可能,因为这种异位甲状腺组织摄131I的功能很差而不显影。畸胎瘤内含有的甲状腺组织也可显影。

胸骨后异位甲状腺

胸骨后异位甲状腺

注:131I扫描见胸骨后出现摄131I影像,为颈部甲状腺增生向下延伸所致

甲状腺结节

可反映甲状腺结节的功能状态,为甲状腺结节的诊断治疗提供依据。根据结节的聚131I或聚99mTc情况,一般将结节分为以下4类。

(1)“热”结节:

结节部位摄取131I或聚99mTc的能力高于周围正常甲状腺组织,图像上表现结节部位放射性增浓。通常结节周围正常甲状腺组织摄131I或摄99mTc功能受到不同程度的抑制,显示稀疏影或不显影(下图)。“热”结节癌变发生率为3%左右。

甲状腺“热”结节

甲状腺“热”结节

注:99mTc扫描显示右叶甲状腺放射性浓集结节,左叶部分受抑制而显淡影

“热”结节多数为功能自主性腺瘤,常伴有甲亢,但临床症状可不典型,患者摄131I率增高者仅16%~46%,“热”结节应手术切除或用131I治疗。于治疗后4~6周检查,受抑制的非结节部位的甲状腺组织可以显影。如影像只显示单个“热”结节,周围和对侧甲状腺组织完全不显影,需与非功能自主性增生性结节或一侧甲状腺缺如相鉴别。方法是作甲状腺激素抑制显像,于第一次显影后服干甲状腺片180mg/d,共服2周,或服L-T3,40μg/d,共1周(注意不良反应,有严重心血管疾病者禁用)。重复做甲状腺显像,若第二次影像大小和放射性浓度与第一次相同,则为功能自主性腺瘤;若影像明显变淡则为增生性“热”结节。也可做TSH兴奋显像,肌内注射rhTSH 10U/d,连续3天,口服131I后24小时显像,除显示“热”结节外,对侧未显影的甲状腺组织被兴奋而显影,则为功能自主性腺瘤;若仍仅显示“热”结节则对侧为先天性缺如。抑制试验和兴奋试验近来已很少用或不用,因为辅以B超检查,可以鉴别是否为先天性一叶缺如,功能自主性“热”结节B超可见结节包膜,而组织增生则有回声光点增粗等特点。

甲状腺“热”结节核素显像

甲状腺“热”结节

注:99mTc显示甲状腺右叶“热”结节,结节部位放射性明显浓聚,左叶完全受抑制而不显影

(2)“温”结节:

结节部位聚131I或聚99mTc与正常甲状腺组织接近,临床触诊或B超提示有结节,而甲状腺显像图像上表现为结节部位放射性浓度与周围无明显差别则为“温”结节。“温”结节多数为有功能的良性腺瘤,恶性病变的发病率4.0%~5.5%。

(3)“凉”结节:

结节部位聚131I或聚99mTc比周围正常甲状腺组织低,图像上表现为放射性稀疏区。“凉”结节多为功能减退的腺瘤,单个“凉”结节同时触诊质地较硬要考虑癌变可能。“凉”结节恶变发生率9.8%。

甲状腺“凉”结节核素显像

甲状腺“凉”结节

注:右叶甲状腺出现放射性稀疏区,提示右叶“凉”结节

(4)“冷”结节:结节不聚131I或99mTc,结节部位放射性缺损。“冷”结节尤其是单发“冷”结节恶变概率较大。

甲状腺“冷”结节核素显像

甲状腺“冷”结节

注:右叶出现放射性缺损区,提示“冷”结节

在判断甲状腺结节功能时,131I与99mTc显像结果一般是一致的,但也有些患者131I显示“冷”结节,而99mTc却显示该结节为有功能的“温”结节,甚至是“热”结节。如131I为“冷”结节,99mTc显示“温”结节或“热”结节,这可能是由于摄取131I、99mTc功能尚未严重受损,但有机碘的合成过程已经受损,口服131I 24小时显像,碘离子已经从甲状腺中逸出,肿块表现为“冷”结节,而静脉注射99mTc后15~30分钟显像,显示出能聚99mTc的功能影像。因此99mTc显像显示为不能聚99mTc“冷”结节者,可以肯定结节无功能。但如诊断仍有疑问,应在超声引导下作细针活检,送病理组织学鉴定。

甲状腺癌转移灶

甲状腺癌可有不同程度的聚131I能力,甲状腺癌转移灶亦相应聚131I;约有20%分化不良,很少摄131I;约5%为甲状腺髓样癌,分泌降钙素,故原发灶及转移灶均不聚131I。即使分化较好的甲状腺腺癌,除极个别者外,一般聚131I能力皆比正常甲状腺组织低。当存在正常甲状腺组织时,竞争抑制了癌组织的摄131I能力,故不显影。因此提倡手术切除全部甲状腺组织后,再行131I探测。聚131I的转移灶适宜用131I治疗。多主张在手术切除癌组织后1~2周即用131I治疗,以防扩散。如甲状腺癌已有远处转移(通过临床表现、CT、MRI、超声等影像学检查或血清Tg测定确定),不要满足于某处转移灶的确定,要仔细搜寻其他部位有无转移性肿瘤。可根据具体情况选用131I或99mTc-甲氧异腈全身扫描。Ng等认为,肺转移灶对131I较敏感而淋巴结转移灶对99mTc-甲氧异腈更敏感。

甲状腺球蛋白是甲状腺癌及甲状腺癌复发的特异性标志物。当甲状腺球蛋白升高而诊断性131I全身扫描阴性时,再应用治疗量的131I可发现隐匿的甲状腺癌病灶。如果仍有困难,可用124I-PET诊断隐匿甲状腺癌。

甲状腺肿

结节性甲状腺肿时,甲状腺内可同时存在摄131I或99mTc的大小不等的多个结节,影像上可见多个浓聚与稀疏相间区(多结节性甲状腺肿,图2-8-10),应与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别,前者的甲状腺体积增大较明显,有多个结节,无压痛,血清T3、T4正常,不少还有过手术切除史,几年后再复发。辅以B超检查,结节性甲状腺肿可见明确的结节包膜,而慢性淋巴细胞性甲状腺炎则呈回声不均匀表现。碘缺乏性甲状腺肿(非毒性甲状腺肿)在超声图上缺少特异表现,而且用超声及其他影像学检查无法了解甲状腺的功能状况(包括结节),而具有“功能”显像优点,有些甲状腺“热”结节是由于Na+/I-同转运体(Na+/I- symporter,NIS)基因过度表达引起腺苷环化酶活性所致。故此种结节的碘清除率增加,并可用摄取率(TcTU)来诊断自主功能性甲状腺结节。131I治疗分化较好的甲状腺癌的前提是癌组织有聚131I或99mTc的功能,视黄醇X受体激动剂贝沙罗汀(bexarotene)可提高甲状腺癌的聚131I功能,提高疗效。

多结节性甲状腺肿核素显像

多结节性甲状腺肿

注:99mTc扫描发现,甲状腺肿伴有多结节形成,且同时存在热结节、凉结节和冷结节,可见多个浓聚与稀疏相间区

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