甲状旁腺探查失败或怀疑异位瘤时用动脉造影与静脉采样定位肿瘤

通常将异位甲状旁腺腺瘤分为高位腺瘤和低位腺瘤两种。高位甲状旁腺腺瘤常由于下甲状旁腺下降不全所致,常位于气管食管沟、颈动脉鞘内,甚至可位于鼻咽部或口咽部;低位甲状旁腺腺瘤常位于前纵隔、胸腺内,甚至可位于主肺动脉窗内。由于常规CT及MRI扫描包括上颈部及上胸部,加之甲状旁腺腺瘤的直径较小,病变周围解剖结构复杂,与淋巴结的鉴别甚为困难。甲氧异腈闪烁扫描及SPECT是术前定位诊断异位甲状旁腺腺瘤的最佳方法,CT及MRI在包括上颈部及上胸部的前提下可能发现部分病例。但是即使上述各种方法联合应用,仍有部分甲状旁腺腺瘤无法发现。在这种情况下,可以试行选择性动脉造影及静脉采样对异位甲状旁腺腺瘤进行定位诊断。

一、术前准备

患者于术前禁食4~6小时,并常规行双侧腹股沟及会阴部备皮。术前行静脉碘过敏试验。甲状旁腺的血管造影及选择性静脉采样需准备肝素、利多卡因、非离子型造影剂和生理盐水等。所需器械与岩下窦采样相同。

二、应用解剖

甲状旁腺由双侧的甲状腺上动脉及甲状腺下动脉参与供血。甲状腺上动脉发自颈外动脉,甲状腺下动脉发自甲状颈干,异位的甲状旁腺腺瘤可位于鼻咽部、口咽部、气管食管沟、颈部迷走神经、颈动脉鞘、甲状腺内、纵隔内、胸腺及主肺动脉窗等。位于鼻咽部、口咽部、迷走神经、气管食管沟及颈动脉鞘的甲状旁腺腺瘤由颈外动脉供血;位于胸腺者由乳内动脉供血;位于甲状腺内的甲状旁腺腺瘤由甲状腺上、下动脉供血;而位于主肺动脉窗处的异位甲状旁腺腺瘤常由支气管动脉供血。所有上述各部位甲状旁腺腺瘤的引流静脉均汇入双侧无名静脉及上腔静脉。

三、操作

常规行腹股沟区及会阴部皮肤消毒后,行一侧股动脉及一侧股静脉穿刺,分别将选择性动脉造影导管及静脉采样导管(一般用猪尾导管)插入股动脉及股静脉。选择性动脉造影至少需包括甲状颈干(甲状腺下动脉)、颈总动脉(甲状腺上动脉由颈外动脉发出)及乳内动脉(位于胸腺的甲状旁腺腺瘤由乳内动脉供血)造影。将导管插入上述血管后,经导管注入少量稀释的造影剂,以确认导管的位置,尽可能将导管超选择至相应的动脉(如甲状腺上、下动脉及乳内动脉等),注入造影剂约10ml,乳内动脉造影可使用压力注射器,以4ml/s的速度注入造影剂。如果超选择性甲状腺上动脉插管较困难,可在颈总动脉造影,造影剂注入速度为6ml/s。造影后将猪尾导管置于上腔静脉处,分别抽取选择性动脉造影后的静脉血样进行甲状旁腺激素的测定。若上述造影均为阴性,则需行其他动脉造影,如支气管动脉、主动脉弓或无名动脉造影,以显示异位的甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺腺瘤具有特征性的血管造影表现,表现为富血管的、圆形或卵圆形的肿块影,边缘光滑锐利,呈均匀血管染色。囊性甲状旁腺较为少见。DSA较常规血管造影能更好地显示纵隔甲状旁腺腺瘤。

选择性动脉内注入造影剂可诱发动脉内一过性钙离子浓度降低,刺激甲状旁腺激素的分泌,其原因有:

  1. 造影剂诱发局部的一过性低钙血症;
  2. 造影剂为高渗透性,可引发一过性动脉内体液量增加,稀释血流中的钙离子浓度;
  3. 造影剂是一种螯合剂,可与血流中的钙离子形成螯合物,降低血钙浓度。除此之外,其他诱发动脉内一过性钙离子浓度降低的物质还包括生理盐水、枸橼酸及EDTA等。

值得注意的是,造影证实甲状旁腺腺瘤的位置后,可行甲状旁腺腺瘤消融术,即于病灶供血动脉内选择性注入离子型造影剂可使造影剂浓集于腺瘤内,达到治疗甲旁亢的目的,特别适用于永久性甲旁亢和纵隔内甲状旁腺腺瘤的治疗,尤其是肿瘤的血供来源胸内动脉,也可用于纵隔内甲状旁腺腺瘤消融术后复发的治疗。该方法操作安全,损伤小,并发症发生率低,可作为甲状旁腺腺瘤患者动脉造影后的常规治疗方法。

四、结果分析

甲状旁腺激素的分泌高峰在刺激后30~60秒,刺激后120秒甲状旁腺激素水平恢复至基础状态。因此采样间隔时间以20秒为宜。甲状旁腺激素检测的实验误差范围大致为7%,当低钙刺激后选择性静脉采样的甲状旁腺激素水平大于低钙刺激前基础激素水平的21%,即大于实验误差值的3倍,可确认甲状旁腺激素增高。

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