选择性动脉内刺激采样定位胰岛素瘤及胃泌素瘤

胰岛素瘤及胃泌素瘤是两种位于胰腺或消化系统的难以定位的内分泌肿瘤。这两种内分泌肿瘤的分布范围、血管造影表现及选择性静脉采样等方面有相似之处。

胰腺的其他内分泌肿瘤常常较大,而胰岛素瘤及胃泌素瘤在小于1cm时即可引起明显的临床症状。CT、MRI及超声等无创性检查手段对胰岛素瘤的检出率较低,据文献报道,阳性率分别为17%、25%、26%。胃泌素瘤多位于胰腺外,无创性检查的定位诊断率更低。胰岛素瘤常常为实性、良性,位于胰腺内,在胰腺各部位的发生率以胰尾多见。散发性胃泌素瘤常常为单发,但是,家族性胃泌素瘤表现为多发肿瘤(Ⅰ型多发性内分泌肿瘤综合征),往往为恶性。胃泌素瘤常位于胰腺外。好发部位为胃泌素瘤三角(胆囊管及胆总管交界部、十二指肠第二及第三段交界部、肠系膜上动脉形成的三角区)。绝大多数位于十二指肠的胃泌素瘤常小于1cm,甚至小于5mm。胰岛素瘤的定位诊断相对较易,主要是因为它多数位于胰腺内。

无创性影像诊断方法不容易显示小的胰腺内肿瘤,但可能显示肝内转移灶。术中超声对胰岛素瘤的检出率非常高,但对主要位于胰腺外的胃泌素瘤检出率较低。胰腺动脉造影需包括选择性肠系膜上动脉造影、脾动脉造影、胃十二指肠动脉造影、肝固有动脉造影或肝总动脉造影。

各种胰岛细胞瘤或胃泌素瘤具有相同的血管造影表现:圆形或卵圆形、边界清晰、均匀肿瘤染色。少血管的肿瘤非常少见。恶性胰岛细胞瘤及胃泌素瘤往往较大,血管造影可显示肿瘤血管及肿瘤染色,胰岛素瘤患者偶可出现肿瘤内钙化。

选择性动脉内刺激及选择性静脉采样是定位诊断胰岛素瘤及胃泌素瘤的新方法,有取代门静脉采样的趋势。选择性动脉插管后将促分泌剂(如钙离子、胰泌素)注入动脉内,分别刺激由肝固有动脉、脾动脉、胃十二指肠动脉及肠系膜上动脉的供血区域,将静脉内导管置于左右肝静脉内,分别于刺激前及刺激后30、60、90和120秒抽取肝静脉血。为使每次刺激后的激素浓度恢复至基础状态,每次注入促分泌剂的间隔时间需大于10分钟。胃泌素瘤的促分泌剂为胰泌素,胰岛素瘤的促分泌剂为钙离子。肝静脉内血激素浓度超过基础血激素浓度的2倍则提示刺激区域存在分泌相应激素的肿瘤。选择性动脉造影及静脉采样对胰岛素瘤的检出率与门静脉采样相当,对胃泌素瘤的检出率明显高于门静脉采样,而且免除了门静脉采样的危险性。

术前准备

患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮,并行静脉碘过敏试验。为避免假阴性结果,术前应终止使用对胰岛素分泌有影响的药物。术前30分钟于左前臂静脉滴注10%葡萄糖500ml。术前静脉滴注葡萄糖溶液是为了维持术中稳定的血糖浓度,避免术中血糖波动对胰岛素分泌的影响,防止术中选择性快速推注钙离子诱发低血糖反应。药物准备包括葡萄糖酸钙(胰岛素分泌刺激剂)和胰泌素,此外还需准备碘造影剂、肝素、利多卡因、生理盐水和50%葡萄糖。胰腺动脉造影及选择性静脉采样所用的导管为肝动脉管(RH导管)及眼镜蛇导管(Cobra导管),其余器械同前。

应用解剖

胰腺及胰十二指肠区域的供血动脉来自胃十二指肠动脉、脾动脉以及肠系膜上动脉。胰腺头体部主要由胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉及肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉供血,胰腺体尾部主要由脾动脉发出的胰背动脉供血。胰腺及胰十二指肠区域的静脉引流则相对复杂,胰腺体尾部的血液由脾静脉及胰横静脉引流,胰横静脉汇入肠系膜上静脉,脾静脉还接受来自肠系膜下静脉的血流;胰腺头体部的引流静脉较为复杂,由胰十二指肠上前静脉、胰十二指肠上后静脉、胰十二指肠下前静脉及胰十二指肠下后静脉形成静脉网(下图)。胰岛素及胃泌素分泌后通过门静脉由肝脏部分灭活后经肝静脉回流至下腔静脉。

胰腺引流静脉解剖示意图

胰腺引流静脉解剖示意图

操作

常规双侧腹股沟及会阴部消毒、铺巾,以Seldinger法行双侧股静脉及右侧股动脉穿刺,将两根静脉内导管分别置于左、右肝静脉,并试验性注入少量造影剂证实导管的位置。将动脉内导管分别插入肝动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉及肠系膜上动脉后行选择性动脉造影,分别摄取动脉期、实质期及静脉期照片。上述动脉造影后,分别于动脉内注射刺激剂,刺激前在肝静脉内采样,为使结果更准确,最好采样2次,以获取刺激前的基础激素水平。选择性动脉插管后,经导管快速注入刺激剂(葡萄糖酸钙0.0125mmol/kg或胰泌素30U/60kg)刺激后,分别于刺激后30、60、90、120及150秒行肝静脉采样,并送实验室行相关激素检测。采血前必须将采血用试管按照时间顺序及不同血管标记、编号。选择性动脉内注入刺激剂的时间间隔必须大于10分钟。按下图的流程进行操作。

胰岛素瘤(胃泌素瘤)选择性静脉采样操作流程

胰岛素瘤(胃泌素瘤)选择性静脉采样操作流程

传统的静脉采样是经皮经肝门静脉采样,单纯的门静脉主干内采样的敏感性及特异性均不高,须行超选择性胰腺引流静脉插管后采样,而胰腺引流静脉的超选择在插管技术上的可行性不高,难度较大,并发症发生率也相对较高,因此,操作者必须详细了解胰腺引流静脉解剖。门静脉采样的并发症包括肝动静脉瘘、肠系膜上静脉闭塞及术后腹痛等。

结果分析

选择性动脉内刺激后的肝静脉采样结果须分组进行分析,分别按照动脉插管位置所提示的刺激区域进行分组采样,并用表格或时间-激素浓度坐标图的方式记录采样结果。采样时须废弃第一管血标本,并采用端孔导管,以排除血液稀释对采样结果的影响。胃泌素水平大于基础水平的50%可以确认选择性肝静脉采样中胃泌素的增高。胰岛素水平大于基础水平的2倍可以确认选择性肝静脉采样中的胰岛素增高。

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