海绵窦/岩下窦选择性静脉采样诊断垂体瘤

垂体瘤分泌的激素通过垂体的静脉系统引流至双侧海绵窦,岩下窦连接海绵窦与颈静脉,是海绵窦的主要引流途径之一。因此对海绵窦或岩下窦进行选择性静脉采样可以对垂体瘤的内分泌疾病进行定位和定性诊断。由于海绵窦的位置较深、窦壁较薄,而且其中存在许多结缔组织间隔,使得海绵窦插管的难度很大,并发症的发生率增加。此外,海绵窦采样诊断和鉴别诊断ACTH依赖性Cushing综合征能力不及岩下窦采样,因此常用岩下窦采样的方法对垂体的内分泌疾病进行评价。

磁共振成像是目前较为敏感的影像学诊断方法,但是很难检出分泌ACTH的垂体微腺瘤,原因是:①约有10%~30%的正常人群中有非功能性腺瘤;②磁共振成像可遗漏约10%~30%(NIH报道近50%)的微腺瘤。岩下窦采样是目前鉴别Cushing病与异位ACTH综合征的最佳方法,其敏感性和特异性近100%。

一、术前准备

患者常规行术前双侧腹股沟区及会阴部备皮,并行静脉碘过敏试验,术前30分钟于左前臂静脉滴注生理盐水500ml。术前需准备的药物有肝素、利多卡因、CRH、非离子型造影剂(50ml)和生理盐水。由于岩下窦位于颅底区域,颅骨重叠多,普通的血管造影机不易显示岩下窦的情况,因此岩下窦造影及选择性静脉采样应在数字减影血管造影机(DSA)下进行。此外,还需准备5~6F导管鞘、扩张器(2套)、导引导丝、三路开关、5ml注射器、手术刀片、股动脉穿刺针和血管造影包等器械。

二、应用解剖

垂体的引流静脉主要汇入双侧海绵窦,海绵窦向多方向引流,向前经眼静脉引流至面静脉,向上经蝶顶窦引流,向下经翼丛引流至颈内静脉,向后经岩上窦及岩下窦引流至颈内静脉,双侧海绵窦于前床突及后床突处可相互交通,形成环窦。岩下窦较岩上窦粗大,且开口较下,是海绵窦的主要引流途径之一。岩下窦大致开口于乙状窦与颈内静脉交界处的前内侧壁,其开口直径约3~5mm,易于插管。海绵窦内有颈内动脉海绵窦段通过,并有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经穿过海绵窦,海绵窦及岩下窦内有结缔组织分隔及静脉瓣,在插管时应引起注意。

三、操作

双侧股静脉插管后,将导管置于双侧岩下窦,手推注入非离子型造影剂适量,以确认导管的位置。经导管抽取双侧岩下窦静脉血标本,并同时进行周围静脉采样,以检测CRH刺激前的ACTH基础水平;静脉注入CRH后同时从双侧岩下窦及周围静脉采样。岩下窦采样的安全性较好。岩下窦采样的危险性与脑血管造影相似。

四、结果分析

采样结果的分析是对内分泌疾病进行定位诊断的一个重要环节,一侧岩下窦的血样反映同侧垂体腺的ACTH分泌状况。将岩下窦及周围静脉血样进行比较,可鉴别垂体性ACTH增高及异位ACTH增高。如果岩下窦与周围静脉血样的ACTH比值,在基础状态大于2.0,CRH刺激后大于3.0,则可确诊为Cushing病,否则为异位ACTH综合征。

岩下窦采样时需同时行双侧采样。在正常情况下,双侧岩下窦中的ACTH水平有差异,如果只一侧采样,则有可能导致检测结果的误差。若双侧岩下窦血样的ACTH比值大于1.4,可判定微腺瘤的左右位置,ACTH较高的一侧即为微腺瘤侧,其准确率可达70%,对磁共振成像阴性的Cushing病患者尤其有意义。有人主张岩下窦与周围静脉血ACTH比值仅适用于有明显临床表现和生化指标表明高皮质醇血症的患者。因为异位ACTH瘤在正常血皮质醇浓度下并不抑制垂体-肾上腺轴,故岩下窦与周围静脉血比值呈假阳性结果。下列3种情况在Cushing综合征患者中均可产生假阳性结果:①药物治疗使血皮质醇降于正常状态;②间隙性Cushing综合征处于正常皮质醇分泌状态时;③异位CRH分泌。因此,对于目前血皮质醇处于正常状态的皮质醇增多症患者岩下窦取样应反复进行以确定其结果。

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