概述:阴茎阴囊皮瓣尿道成形术

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先天性尿道下裂是男性泌尿生殖系统的常见先天性畸形,其发病率约为3/1000。手术矫治是其治疗的唯一方法。手术的方式及取材需根据患者的具体情况(如尿道下裂的分型、严重程度及是否伴有其他畸形等)而定。目前选择原位尿道黏膜板作为修复材料的尿道板纵切卷管尿道成形术(TIP手术,Snodgrass手术)是尿道修复的首选术式,但对于伴有阴茎严重下曲需经横断尿道板才能矫正的阴茎下曲、尿道板发育欠佳、阴茎头发育不良的尿道下裂患者,则需要其他的修复材料及术式。目前除原位尿道黏膜板外,选择采用游离或带蒂生殖器皮瓣、自体非生殖器皮瓣(膀胱黏膜、口腔黏膜及肠黏膜、四肢或腹部皮瓣等)或是生物组织工程材料等作为修复材料用于尿道重建的病例均有报道。其中生殖器皮瓣因具有众多的优点而被广泛应用于尿道修复:

  1. 近手术操作部位,取材方便,不会形成新的创伤;
  2. 血运丰富,易于成活;
  3. 蒂部绵长,便于皮瓣的转移,皮瓣伸展性强,符合尿道可伸缩性的生理特点等。

显微外科技术下的尿道下裂矫治术,可以更好的达到畸形矫正、功能重建、外观重塑以及提高手术成功率和减少术后并发症等目的。显微镜下行尿道成形术,有以下优点:

  1. 放大了手术视野,更清晰的分辨出各层组织的解剖结构及血管的分布、走行情况,在游离皮瓣时可最大限度减少营养血管的损伤。
  2. 根据血管走向合理设计皮瓣,以确保皮瓣良好的血供。
  3. 镜下可以更清晰的观察到皮缘的血供情况,对于血供不佳的皮缘予以裁剪,使皮瓣缝合更易成活,有效避免尿瘘。
  4. 在矫正阴茎下曲方面,在分离组织及切除阴茎腹侧纤维条索时,在放大镜下操作,既可彻底切除病变组织、又不易损伤白膜,使阴茎伸直更充分。
  5. 术中采用显微器械及缝合材料,手术操作更精细,术后组织反应及血管损伤小,创面止血彻底,从而有效的避免了血肿及感染的发生。
  6. 在显微镜下,放大了视野,使内翻缝合更加准确,既能准确地达到皮瓣的皮下组织缝合,又保证缝针不穿透皮肤,使皮肤对合更严密准确、新尿道内腔更平整,同时避免尿道内分泌物从针孔向皮下及周围外渗,从而保证了术后创面的良好愈合,减少尿瘘及尿道狭窄及感染等并发症的发生,提高了手术的成功率;
  7. 对于婴幼儿期的尿道下裂,由于年龄偏小,生殖器发育亦偏小,建议在显微镜下操作,可以更精准、精确,有利于提高手术成功率。

这里仅介绍以阴茎阴囊皮瓣为尿道修复材料的几种常见术式:

一、横形带蒂包皮瓣尿道成形术(transverse island flap urethroplasty,Duckett术)

二、加盖带蒂包皮瓣尿道成形术(onlay island flap urethroplasty)

三、弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术(bow-shaped island flap from penis and scrotum urethroplasty)

四、阴囊中隔皮瓣尿道成形术(island scrotal septal flap urethroplasty)

五、阴囊L形皮瓣一期尿道成形术(L-shaped island scrotal flap urethroplasty)

点评

Duckett术充分利用了包皮具有取材方便、不长毛发、抗尿刺激能力强、血运丰富、临近尿道口等优点。设计合理,手术成功率高,美观效果好,可作为中度阴茎下曲尿道下裂的首选方法。阴囊邻近尿道,取材方便、皮源充足、皮肤薄而柔软,缺乏皮下脂肪;中缝区两侧约1cm内无或少阴毛;皮下为含有平滑肌和弹力纤维组成的疏松、弹力小、富有弹性的肉膜,其血供丰富,是做新尿道的良好材料。皮管缝合面靠阴茎白膜,不易出现尿瘘。个别成年患者术后尿道可生长毛发,日后发生毛石,为其不足,可于术中将毛囊电灼破坏。阴囊中隔皮瓣尿道成形术是治疗阴茎阴囊型尿道下裂的最常用术式之一。弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣为多血供来源的筋膜蒂皮瓣,是横行带蒂包皮瓣与带蒂阴茎阴囊皮瓣的联合。长度是横行包皮瓣的2倍左右,可一期修复会阴型尿道下裂。此皮瓣操作复杂,不适用于包皮阴茎皮肤不充裕者。皮瓣近段取自阴囊,可生长毛发是其不足,应于术中将毛囊电灼破坏。

(杨槐 陈波特 吴实坚)

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