包皮、阴茎阴囊皮瓣在显微男科中的应用

长段的尿道狭窄或闭锁,感染或外伤性尿道缺失、尿道下裂阴茎下曲矫正后尿道缺失段长等,均须采用新的尿道替代材料进行尿道的重建。游离或带蒂的包皮、阴茎阴囊皮瓣具有:靠近手术操作部位,取材方便,不会形成新的创伤;血运丰富,易于成活;蒂部绵长,便于皮瓣的转移,皮瓣伸展性强,符合尿道可伸缩性的生理特点等,因而在其中起了很大的作用。

带蒂阴茎包皮皮瓣

1971年Asopa报告用附着于外板的横行带蒂包皮内板做尿道,绕过阴茎一侧转移至阴茎腹侧成形,至今已有许多学者应用并进行多种改良。主要适应于尿道口位于阴茎干的中段或近段,背侧包皮充裕的患者。其主要设计原理是:阴茎皮肤的血管分两个层次,阴茎背浅动、静脉浅层供应阴茎皮肤及包皮外板,阴茎背浅动、静脉深层供应包皮内外板交界处及包皮内板,两层血管容易分离,包皮内外板交界处血管分支最丰富,适合做血管带蒂包皮瓣(图8-2-1)。

带蒂阴茎包皮皮瓣

图8-2-1 带蒂阴茎包皮皮瓣

弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣

1989年何恢绪报告了一组对重度尿道下裂行弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣尿道成形术,手术成功率高达93.3%。此术式成功率高、美容效果好,已在国内推广应用。其主要设计原理是根据阴茎皮肤血管分两层,两层血管容易分离及阴囊纵隔有固定血运,二者交界处血管分支丰富且相互吻合的解剖特点而设计(图8-2-2)。

弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣

图8-2-2 弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣

阴囊中隔皮瓣

早在19世纪80年代就有学者使用阴囊皮肤重建尿道,国内李式瀛等(1984)最早报告阴囊中隔皮瓣尿道成形术。适应于阴茎阴囊型和部分阴囊型、会阴型尿道下裂。其主要设计原理:阴囊皮肤薄而柔软,缺乏皮下脂肪,中缝区两侧约1.0cm内无或少阴毛。皮下为含有平滑肌致密结缔组织和弹力纤维组成的疏松、张力小、富有弹性的肉膜,做新尿道具有延伸性好、易愈合、远期不易挛缩等优点。阴囊皮肤血供来源于阴囊前动脉和阴囊后动脉,它们分别来自阴部外动脉和阴部内动脉,阴囊前动脉在外环口附近分为内、外两侧支,内侧支分布于阴囊隔前1/5区及中缝区1/5~2/5区皮肤,外侧支分布于阴囊两侧前2/3皮肤。阴囊后动脉分布于阴囊隔后2/5~5/5区及阴囊中缝区后3/5~4/5皮肤。阴囊前后动脉间有吻合,两侧穿过阴囊隔瓣亦有吻合。静脉与动脉伴行(图8-2-3,图8-2-4)。

阴囊中隔皮瓣,阴囊前动脉

图8-2-3 阴囊中隔皮瓣,阴囊前动脉

阴囊中隔皮瓣,阴囊后动脉

图8-2-4 阴囊中隔皮瓣,阴囊后动脉

阴囊中隔延伸皮瓣

即在阴囊中隔皮瓣的基础上弧形向阴囊旁侧延伸,如阴囊中隔L形皮瓣。该皮瓣的设计原理阴囊皮肤血供丰富,各主干血管末端有丰富的吻合,适合于保留轴心血管的皮瓣延长。阴囊L形皮瓣保留了阴囊中隔皮瓣的主干血供,并利用各皮瓣区血管相互吻合的特点,向阴囊中隔旁侧皮瓣区进行适当地延伸,要求延伸长度原则上不超过3.0cm,交界处应宽大,利于血供。

(王文卫 孙祥宙 涂响安)

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