肩胛游离皮瓣移植和银丝棒硅胶阴茎假体植入一期阴茎再造手术

2003年杨明勇等首次报道了肩胛皮瓣游离移植加银丝棒硅胶阴茎假体植入行阴茎再造术。肩胛皮瓣是肩胛背部较为理想的大型皮瓣供区,其具有组织量充足,血管走行恒定,皮瓣血供丰富,术后继发畸形少等优点,且肩胛骨外侧缘是较理想的骨移植供区,血供丰富,可作为阴茎再造的骨支架一期完成阴茎再造。但由于术中骨成形较为困难,影响术后效果,故主张采用银丝棒硅胶阴茎假体植入为好。

手术适应证

  1. 阴茎部分或全缺损;
  2. 阴茎严重发育不良;
  3. 阴茎再植失败或不宜再植者;
  4. 女性变性手术者。
  5. 不适宜采用前臂游离皮瓣行阴茎再造术者。

术前准备

  1. 备皮、清洁供皮区、外阴;
  2. 若存在感染,先行抗感染治疗;
  3. 训练床上排便,术前流质饮食,清洁灌肠;
  4. 戒烟,吸烟患者不宜行此类手术。

【麻醉与体位】气管内全麻,取肩胛皮瓣时侧卧位,阴茎再造时取仰卧位。

手术方法和步骤

1.皮瓣设计 术前应用超声测定并标记选肩胛动脉走行的体表投影,以该动脉及其分支为轴设计长12~14cm,宽14~16cm的皮瓣。皮瓣分为A、B、C三个部分。A瓣宽约3.0~3.6cm用于再造尿道,B瓣为去表皮区,宽约0.5~1.0cm,用做再造尿道和再造阴茎的连接部,C瓣宽约9~14cm用于再造阴茎体(图7-4-6)。

2.皮瓣的制备 按照术前设计切取皮瓣至深筋膜下,从筋膜与肌膜之间的疏松组织层掀起皮瓣,逐渐向三边孔推进,分离皮瓣至三边孔,牵拉三边孔并切断主干血管及周围肌肉及肩胛骨的分支,形成带有旋肩胛动脉及两条伴行静脉的肩胛背部皮瓣,皮瓣蒂部长约7cm,包括一条旋肩胛动脉和两条并行的静脉,供区以游离皮片覆盖(图7-4-7)。

皮瓣设计

图7-4-6 皮瓣设计

皮瓣的制备

图7-4-7 皮瓣的制备

3.阴茎体的制备 游离移植的皮瓣,将A瓣部分皮肤面包裹16F气囊导尿管向内翻转,连续扣锁缝合形成尿道,并将C瓣部分包裹尿道卷成桶状缝合形成阴茎体,B瓣部分做为再造尿道和阴茎体的缝接部。尿道皮瓣远端外翻与阴茎体皮瓣缝合形成尿道外口,阴茎体远端两侧切除1~2cm V形皮肤,缝合后呈圆锥状,形似龟头(图7-4-8,图7-4-9)。

4.受区准备 处理尿道口及再造阴茎体的移植床,解剖受区血管腹壁下动、静脉。结扎切断血管蒂,切断前确认保留足够长度的受供区血管蒂,以减少张力,利于吻合。从腹股沟韧带下方建立皮下隧道与会阴相通,作为移植皮瓣的血管通道。

5.预制的阴茎体游离移植到会阴部,将阴茎部尿道与原尿道吻合,放置16号气囊导尿管,将直径为0.5cm,长10cm的银丝棒硅胶假体插入残存的阴茎海绵体之间,近段用钢丝缝合固定于耻骨联合的骨膜上,远端置于预制的阴茎体内。蒂部血管通过皮下隧道到达腹壁下动脉吻合处,将旋肩胛动、静脉与一侧腹壁下动静脉(动脉1条,静脉2条)应用显微外科技术进行吻合,吻合后观察血运情况,逐层缝合,术毕(图7-4-10,图7-4-11,图7-4-12)。

阴茎体的制备

图7-4-8 阴茎体的制备

阴茎体的制备

图7-4-9 阴茎体的制备

银丝棒硅胶假体

图7-4-10 银丝棒硅胶假体

银丝棒硅胶假体插入残存的阴茎海绵体之间

图7-4-11 银丝棒硅胶假体插入残存的阴茎海绵体之间

蒂部血管与腹壁下血管吻合

图7-4-12 蒂部血管与腹壁下血管吻合

该手术操作简便,术后形态功能良好,供区无明显继发畸形,由于肩胛皮瓣的感觉神经主要为第2~4胸神经后支的内侧支,不与血管束伴行,且分散为多支,难以形成带有感觉的神经血管蒂皮瓣移植,故感觉不如前臂游离皮瓣移植再造阴茎。但后来的临床应用中,该学者发现,在阴茎短小或阴茎缺损的病例中,阴茎背血管神经术仍然存在,保留残存的阴茎有利于感觉功能的恢复。此外,后期可以在残存体头部形成含阴茎背血管神经束岛状龟头皮瓣,采用隧道和开窗的方式,将阴茎背血管神经束岛状龟头(残存体头)皮瓣转移缝合在再造阴茎体背侧或腹侧体表适当位置,也有利于再造阴茎获得良好的感觉与反射性勃起功能。

术中要点和注意事项

  1. 术中严格无菌操作,防止感染。
  2. 缝合尿道时采用连续扣锁缝合可以减少尿瘘的发生。
  3. 断蒂前需确认血管蒂所需长度,先断动脉,再断静脉。血管蒂部用2%的利多卡因湿敷,以防血管痉挛。

术后处理

  1. 术后密切观察皮瓣血运,发现动静脉危象后应及时探查。
  2. 术后嘱患者卧床休息2周,阴茎托抬高阴茎45度左右,保持尿管通畅,2周左右拔除尿管。
  3. 术后应用抗生素预防感染。

(许扬滨 戴宇平)

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