前列腺癌术后性功能障碍如何进行康复治疗?

勃起功能障碍(FD)指的是阴茎无法达到一定的硬度插入阴道或阴茎硬度无法维持足够长的时间来完成性交。对于经典的、非保留性神经的经耻骨后前列腺癌根治术,手术后性功能障碍的发生率几乎为100%,即使是保留性神经的前列腺癌根治术,其术后也大约有14%-88%。在西方国家,根据对患者的问卷调查发现术后性功能障碍是令前列腺癌根治术后患者最感烦恼的并发症,其影响患者生活质量的程度远高于其他并发症。对于外照射治疗,勃起功能障碍的发生率也高达32%-67%,并且随着治疗时间的延长而升高,这可能是由于放疗对阴茎动脉损伤引起的。对于内分泌治疗,无论是手术去势(双侧睾丸切除)还是药物去势(口服各种内分泌药物),同样会引起勃起功能障碍。虽然患者的性神经得以保留,但是由于患者体内雄性激素减少,患者性欲下降且无法勃起,具体的导致性功能障碍的机制尚不明了。

在接受前列腺癌根治术之前,现临床上有些医院已常规对患者有无ED进行详细地评估,手术前进行国际勃起功能指数(IIEF)的问卷调查评分,有利于从多方面评估患者手术前的性功能。此外,如果患有如糖尿病、高血压、脂类代谢异常和吸烟史等,术后勃起功能障碍的发生率也会增加,这主要是因为手术前阴茎基础血流动力学已发生了改变。

目前,前列腺癌治疗引起的性功能障碍的治疗主要有药物治疗、负压装置以及阴茎假体植入术等。

药物治疗可分为

口服药物:磷酸二酯酶5型(PDE-5)抑制剂的出现带来了ED治疗的一场革命。目前,市场上主要有三种类型的PDE-5抑制剂,西地那非(万艾可)、他达拉非(希爱力)和伐地那非(艾力达)。这类药物的作用机制涉及到海绵体平滑肌细胞中的一氧化氮,使得海绵体平滑肌松弛,在性刺激时促使阴茎海绵体内动脉开放,流向阴茎的血流蠡增加。目前,关于西地那非对于保留了性神经的前列腺癌根治术术后性功能障碍的疗效是肯定的,但对于未保留性神经的患者,现研究报道结果仍有争议。需要指出的是,万艾可等作为一种处方药,并不适用于所有人群,对于心脏功能较差、有不稳定型心绞痛的患者,此类药物不宜服用。

尿道给药:最常用的是尿道内前列地尔,前列地尔又称前列腺素E1,其主要通过增加血管平滑肌细胞内的CAMP含量,发挥扩血管作用。通过尿道黏膜局部吸收后,使阴茎动脉扩张,阴茎血流量增加导致勃起。对于20%一40%的前列腺根治性治疗后勃起功能障碍患者有效。也有研究表明,在尿道给药时联合应用前列地尔和哌唑嗪治疗,勃起功能改善较单独用药效果明显。尿道内给药需要通过特定的给药装置(Muse装置),使用过程中存在尿道刺激症状以及会阴部疼痛不适等。对于配偶已怀孕的患者、对前列地尔过敏以及严重心衰(心功能不全)患者禁用。

注射给药:保留神经的前列腺癌根治术后早期应用前列地尔(前列腺素E1)作海绵体注射,可以明显提高自发性勃起功能恢复。同时,手术后早期海绵体注射也起到了一种心理治疗作用。通过将前列地尔直接向一侧的阴茎海绵体内注射,大约有73%的患者可获得满意疗效。一般开始注射剂量为10微克,甚至可以大干40微克。其主要的副作用是阴茎的持续勃起(发生率为1%左右),阴茎海绵体纤维化(发生率为3%左右)以及勃起时候疼痛(发生率达15%-30%)。主要的禁忌证与前列地尔尿道内注射相同。其他的药物还有Trimix,这是一种酚妥拉明、罂粟碱和前列腺索的合成剂,注射时疼痛感较小,但更容易引起阴茎的瘢痕。

负压吸引装置

主要是利用真空吸引的原理,将血流吸入海绵体,同时在阴茎根部用缚带加压压迫,使得阴茎海绵体静脉回流受阻,从而维持阴茎的勃起。通常缚带需要在半小时内解开,放置局部损伤到阴茎。其主要的副作用是会影响射精功能,不射精的概率达30%左右,射精疼痛的概率在15%左右,由于束缚引起的阴茎瘀斑发生率则高达25% - 39%左右,但不会影响到患者的性高潮。

阴茎假体植入术

指的是在阴茎内部植入假体装置,现临床上应用的假体多种多样,常分为半刚性假体(半硬棒状可屈性假体)和膨胀型假体。半刚性假体多采用硅胶、丙烯酸衍生物、聚乙烯等材料制成,手术方法简单而且发生机械故障的概率较小,但阴茎长期处于勃起与半勃起的状态,即使从衣着上加以修饰,阴部仍显得突出,常常使患者感到难为情。膨胀型阴茎支撑物的手术要比固定型复杂、困难,但其优点较多,比较适用,不易引起阴茎糜烂及穿孔,只有在性生活需要时才会勃起,因而患者及其配偶均乐于接受。膨胀型假体分为两件式和三件式。两件式假体由两个分别植入阴茎海绵体内的圆柱体和植入阴囊内的微泵组成,使用的时候挤压阴囊内小球(泵)时,贮液袋中的液体(一般是射线透不过的)即进入圆柱体中,引起圆柱体膨胀,产生阴茎勃起。如果挤压阴囊下部小球的瓣,圆柱体内的液体即重新流回贮液袋内,此时阴茎即变软。三件式假体则由圆柱体、微泵和一个植入在盆腔膀胱前间隙中的贮液袋组成,由于三件式假体存储的液体更多,与两件式假体相比会获得更加满意的硬度。

虽然很多患者得益于这种外科手术植入疗法,但毕竟这类手术是一种不可逆转的改变。当将这些假体植入时,勃起组织一一阴茎海绵体遭受到了永久性损害,也有患者会发生阴茎的机械性损伤,还有少数患者对于勃起的质量不满意。感染是手术植入失败的主要原因,而且一些专家认为术后患者断断续续的疼痛也多是由于感染引起。如果感染能在早期控制,就能防止手术失败。多数感染是由葡萄球菌引起的,治疗这种感染至少需要服用抗生素10~12周。如果抗生素无效,应考虑外科置换,即将旧仪器取出,换上新仪器。这是一个很复杂的手术,需要受过专业训练的医师才能进行,但是根据外科医生的报道,成功率也有90%。阴茎假体植入治疗阳痿手术复杂,价格昂贵,术后可出现某些并发症,因此,要严格选择手术适应证。那么,哪些患者不适于做阴茎假体植入手术呢?

  1. 患者有急性或慢性器质性脑病,如脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、原发性或继发性癫痫等。
  2. 严重内科疾病禁忌选择手术者,如患者有充血性心力衰竭,肾功能不全,肝硬化、肝功能异常,内分泌系统疾病等。
  3. 精神病或严重精神抑郁症患者。
  4. 有严重婚姻问题者。
  5. 没有控制好的糖尿病,甲状腺功能亢进症,肾上腺功能亢进症导致内分泌疾病者。
  6. 手术动机不明确或术后期望值过高,以及严重性格障碍者。
  7. 某些血液病患者。

神经移植术

自体腓肠神经移植术是20世纪90年代未才在临床上新兴的一项技术,这项技术主要适合于前列腺癌根治术中未保留性神经的患者,利用患者本人的腓肠神经修复手术过程中损伤的性神经,初步研究表明可以获得较为满意的疗效。但这项技术仍处于探索阶段,选择需慎重。

目前,也有研究在评估前列地尔凝胶制剂直接涂抹于阴茎表面的疗效。使用肘直接将这种凝胶制剂涂抹在阴茎表面,然后在皮肤渗透促进剂的帮助下,使前列地尔进入阴茎内从而达到给药目的。

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