前列腺癌治疗后尿失禁如何康复治疗?

尿失禁是指尿液不受控制自尿道口流出,可发生于行前列腺癌根治术的患者,但根治性放疗、前列腺冷冻治疗同样也会导致尿失禁。由于严重影响患者生活质量,在我国行前列腺癌根治术的患者对尿失禁的恐惧可能远高于勃起功能障碍。有经验的泌尿外科医生可使绝大多数患者在前列腺癌根治术后3~12个月恢复尿控能力。一般来说,术后3个月内约有66%的患者恢复控制排尿能力,术后3-6个月约有20%患者恢复控制排尿能力,术后6个月以后仍有5%的患者可恢复尿控能力。而且,对于某些患者来说,术后1年内的尿控能力可以得到不断的改善,发生永久性或完全性尿失禁的概率仅为2%~5%。因此,术后至少随访12个月,对于判断尿失禁的最后状态是非常必要的。

正常排尿的控制除了依赖于尿道外括约肌的完整性及其良好的功能外,还依赖于正常的膀胱功能。因此,发生尿失禁的原因除了外括约肌损伤外,还有逼尿肌不稳定,膀胱顺应性降低,慢性感染或者膀胱颈挛缩、硬化等。因此,我们需要了解的是有没有尿频尿急等症状,多久排一次小便,每次小便量有多少,排尿是否费力,必要时可做尿流动力学检查,其应用流体力学和电生理学的基本原理和方法,依据尿路各部位的解剖特点,检测尿路各部位的尿液流率,压力以及生物电活动,从而了解尿路排送尿液的功能及机制,是诊断尿失禁最客观的证据。也可以行B超残余尿检查(即排尿后及时行膀胱超声检查了解膀胱内是否有剩余尿液,正常情况下应少于30毫升,如果高于这个数字可能存在梗阻)。

对于尿失禁的判断,目前,多采用国际尿失禁协会推荐的1小时尿垫试验,无尿失禁的客观标准是:尿垫试验中的尿垫重量增加小于1克,肉眼观察尿垫上没有尿色,触摸没有潮湿感。对于发生尿失禁的患者,需要记录每天使用多少块尿垫,及时了解尿失禁程度。

我们首先了解一下尿失禁的分类:

急迫性尿失禁

是指患者会突然有强烈的尿意而无法忍住小便尿很快就流出来的情况。急迫性尿失禁只是膀胱过度活动症的严重表现,导致急迫性尿失禁的常见原因有逼尿肌老化、心脑血管疾病、早期糖尿病等,严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空,通常继发于膀胱的严重感染。其测定主要通过测定尿流率和残余尿量来诊断急迫性尿失禁,必要时还需行尿流动力学检查,以判断是否存在梗阻。膀胱过度活动可以由膀胱严重感染以及前列腺癌外照射治疗引起。

充盈性尿失禁(又称假性尿失禁)

是指由于尿道梗阻(尿道狭窄等)和膀胱收缩无力等引起的慢性尿潴留后,膀胱在极度充盈的情况下,膀胱内压力超过正常尿道括约肌的阻力,尿液从尿道溢出。当尿液增加使膀胱内压超过最大尿道压肘,即有少量尿液也不自主地溢出。行前列腺癌根治术的患者,如果在尿道与膀胱颈吻合后吻合口形成明显的瘢痕(膀胱颈挛缩)造成尿道梗阻,会引发充盈性尿失禁。此外,外照射治疗引起的尿道瘢痕形成的尿道狭窄也会引起充盈性尿失禁。患者常常可在下腹部耻骨联合上方触摸到一光滑固定包块(充盈的膀胱),诊断主要靠B超显示残余尿过多。

压力性尿失禁

压力性尿失禁是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出,不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿,而腹压突然增高时尿液自动流出。如咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃、搬重物时,尿液不自主地从尿道口漏出的现象。正常男性膀胱颈部(交感神经所控制的尿道内括约肌)是制止尿液外流的主要力量,同时,前列腺自身以及前列腺远侧的尿道外括约肌也是重要的辅助力量。尿道内括约肌位于前列腺尖部,前列腺癌根治术中由于前列腺自身被切除以及尿道内括约肌会不可避免的损伤,此时控制排尿主要依靠外括约肌。因此,前列腺癌根治术引起的尿失禁多为压力性尿失禁,此外,膀胱颈挛缩致括约肌功能障碍或造成充溢性尿失禁也占有一定的比例。

想要弄清到底是哪种类型的尿失禁最准确的方法是依靠尿动力学检查。尿动力学检查是应用流体力学和电生理学的基本原理和方法,依据尿路各部位的解剖特点,检测尿路各部位的尿液流率,压力以及生物电活动,从而了解尿路排送尿液的功能及机制。检查时患者需经尿道置入膀胱测压管及肛管,测定膀胱和尿道内压力。由于尿动力学检查的原理是要模仿产生疾病症状的生理环境,使患者在检查室内产生平时出现的症状,以供电脑记录及分析。因此接受检查时,最重要的就是放轻松,不要因为怕丢脸刻意掩饰症状,或过分紧张导致无法正常排尿,这样检查得到的结果要大打折扣。

尿失禁治疗方法

弄清了尿失禁的类型以及严重程度后,下一步的工作是选择如何治疗。对于急迫性尿失禁,治疗的关键是去除病因。首先,要避免引起膀胱刺激的不良习惯,如饮酒、饮用含咖啡因的饮品、经常进食辛辣食物等,要养成良好的排尿习惯,每3小时解一次小便,不论有无尿意。对于有膀胱炎症的患者,应积极治疗膀胱炎症。膀胱过度活动主要是通过药物治疗,最常见的是胆碱能类药物,如托特罗定等,此类药物可以松弛膀胱肌肉从而达到治疗目的。

对于前列腺癌根治术后引起的膀胱颈挛缩和外照射治疗后尿道狭窄所致的充盈性尿失禁,建议患者先可清洁间歇导尿,同时口服α-受体阻滞剂(多沙唑嗪、坦索罗辛等),如果症状改善不明显或者尿道狭窄所致导尿管无法插入时,可行尿道扩张。需引起重视的是尿道狭窄易复发,因此,患者可以使用导尿管每天自行扩张防止复发。

压力性尿失禁治疗方法:

盆底肌锻炼:这里介绍的方法非常简单,它无需任何器械,在任何场合和时间都能进行,可以不为人所察觉。方法如下:收缩阴道及肛门,上提,维持2-3秒后放松,然后重复刚才的动作。这种运动每天要做300-500次。这些动作不必一次完成,可以分数次完成,一般至少坚持1—2个月开始有效果,而且需要持续一年以上的时间。对于轻度的压力性尿失禁具有一定的作用。

药物治疗:肾上腺素能受体激动剂(例如:管通、麻黄素)是治疗压力性尿失禁最常用的药物,也是目前研究认为最有效的药物,这类药物能通过增加尿道括约肌的闭合能力来治疗压力性尿失禁。某些病人可采用抗胆碱能药物治疗,例如:溴化丙胺太林、丙咪嗪、盐酸羟丁宁等。

手术治疗:手术治疗的方法包括:后尿道注射硬化剂、各种悬吊术、人工尿道括约肌置入术以及尿道延长或折叠术等;后尿道注射硬化剂;悬吊术;人工括约肌植入术;股薄肌成形术。

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