结扎后疼痛(痛性结节)的诊治及中西治疗

输精管结扎术后3个月以上,受术者自觉手术部位疼痛,检查结扎部位结节较大(直径常在0.5cm以上)且有触痛者,称为痛性结节。

据本病的临床特征,可归为中医“疝病”的范畴。

临床诊断

辨病诊断

本病以结节有无疼痛为诊断依据,不以结节大小为诊断标准,临床表现为以术区结节为中心,疼痛放射到腹股沟、下肢、下腹部及腰部。疼痛剧烈者可波及整个阴囊及精索。疼痛可为持续性,也可间断发生,多在劳动或过性生活时加重或发作,多数为单侧疼痛,但也有双侧均痛者,可伴精神抑郁,苦闷紧张,心悸失眠,性欲低下,阴茎不能勃起等症状。检查术区,可于单侧或双侧触及大小不等的硬性结节,触痛明显。

辨证诊断

一、肝郁气滞型

  1. 临床表现:结节坠胀疼痛,并放射至会阴和少腹,伴精神苦闷、抑郁,或烦躁易怒,胁肋胀痛或胸胁满闷,体倦,纳差,善太息,病情每因情志变化而变化。舌淡,苔薄,脉弦。
  2. 辨证要点:结节胀痛,放射至会阴和小腹,伴胁胀痛,病情随情志而变化。舌淡,苔薄,脉弦。

二、瘀血阻络型

  1. 临床表现:结节坚硬,疼痛明显如针刺,可向小腹、两股、腰骶放射,触之痛剧,入夜加重。舌紫暗,苔薄,脉沉涩。
  2. 辨证要点:结节坚硬,痛如针刺,入夜加重。舌紫暗,脉沉涩。

三、湿热下注型

  1. 临床表现:结节阵发性疼痛,阴囊重坠胀痛,或见阴囊局部灼热、发红,伴身热不扬,胸胁满闷。舌红,有瘀点,苔黄腻,脉弦滑或濡数。
  2. 辨证要点:结节阵发性疼痛,伴身热不扬,胁痛,胸闷,口苦,渴不欲饮。舌红,有瘀点,苔黄腻,脉濡数。

四、寒湿凝滞型

  1. 临床表现:结节疼痛时作,阴囊重坠紧缩,结节痛剧,痛引少腹、两股、腰脊,受寒加重,得热则减,会阴阴冷潮湿,伴形寒肢冷。舌淡,苔白滑,脉沉迟。
  2. 辨证要点:阴囊重坠紧缩,结节痛剧,受寒加重,得热则减。舌淡,苔白滑,脉沉迟。

五、肝肾阴亏型

  1. 临床表现:结节间断性胀痛,缠绵不休,结节不甚坚硬,触痛不明显,伴腰膝酸软,头晕耳鸣,目眩,心悸失眠,心烦易怒。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:结节胀痛,缠绵不休,伴腰膝酸软,头晕目眩。舌红,少苔,脉细数。

鉴别诊断

一、附睾结核:二者的相同点是阴囊内有硬结,疼痛,不同点是附睾结核常有肺结核和肾结核病史,多伴输精管结核,附睾增大,质地变硬,或见输精管呈串珠状结节样改变,疼痛较轻,压痛不甚明显,可伴潮热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状,实验室检查可发现结核杆菌。而痛性结节有输精管结扎术史,术区结节触痛明显,并伴放射痛。

二、附睾炎:二者均有阴囊内疼痛,并放射至腹股沟、会阴部及腰骶部,局部硬结触痛明显等共同点。痛性结节有输精管结扎史,结节位于输精管结扎处,阴囊皮肤无异常变化,实验室检查无异常;而附睾炎无手术史,结节乃附睾肿大、变硬,急性者可伴恶寒、发热,阴囊皮肤红肿等症状。

三、阴囊血肿:阴囊血肿与痛性结节均可因输精管结扎引起,其肿块均可发生在手术区,都有明显疼痛,但阴囊血肿多在术后24小时内发生,发展迅速,逐渐增大,局部坠胀,肿块质地较软;痛性结节多在术后3个月左右发生,发展较慢,肿块质地坚硬,且对压痛敏感。输精管结扎术后血肿治疗不及时或不彻底可转化为痛性结节。

四、睾丸肿瘤:睾丸肿瘤早期表现为无痛性逐渐增大的睾丸肿块,有重坠沉重感。随病情的发展,患侧睾丸失去弹性而质地坚硬,表面凹凸不平,透光试验阴性,肿瘤转移时可伴相应症状,结合病史及实验室诊断可鉴别。

五、丝虫病:二者均有阴囊内硬结、结节压痛的特点,但丝虫病的病史、特点与痛性结节不同。丝虫病有在丝虫病流行区域的生活史,或有其他感染丝虫病的机会,阴囊肿大如斗,阴囊壁增厚,硬如象皮,血中或局部组织淋巴液中可查到丝虫。

治疗

提高临床疗效

把握特征,明确诊断:本病以结节有无疼痛为诊断依据,不以结节大小为诊断标准,结扎部位有压痛,不论结节大小都可定为痛性结节。结节较大,自觉疼痛不明显,局部压痛不明显者,不能诊断为痛性结节。

中西医互补,各扬其长:本病基本病理变化是寒湿热痹阻,败精、异物、瘀血久积不散,聚积成结,治以化瘀散结止痛为原则,但是对多种治疗无效之结节,我们还应主张手术切除,不可拘泥于一方一法。从临床实践来看,对本病的治疗若能中西药联用,内外合治,可提高疗效。

精神调摄,重视心理:患者往往在术前精神紧张,思想负担重,术后痛性结节的疼痛较重,且随情绪的变化而变化,多伴烦躁失眠、性欲减退、性功能障碍等。应针对患者存在的心理障碍进行疏导解释,以解除病人的恐惧心理,这样不仅可以消除精神症状,同时也可提高疗效。

中医内治法

一、肝郁气滞型

  1. 治法:疏肝理气,化瘀散结止痛。
  2. 方药:柴胡疏肝散加味。
  3. 柴胡12g,枳壳20g,香附12g,赤芍15g,川芎10g,穿山甲10g,延胡索15g,橘核12g,沉香6g,陈皮6g,白术15g,甘草3g。

二、瘀血阻络型

  1. 治法:活血化瘀,行气止痛散结。
  2. 方药:复元活血汤加减。
  3. 当归20g,红花10g,赤芍15g,桃仁6g,水蛭3g,穿山甲10g,三棱15g,莪术15g,大黄10g,天花粉15g,柴胡12g,延胡索15g,甘草3g。

三、湿热下注型

  1. 治法:清热利湿,化瘀散结止痛。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加味。
  3. 龙胆草6g,栀子10g,黄芩10g,泽泻15g,木通6g,车前子20g(包),柴胡12g,延胡索15g,郁金10g,穿山甲10g,乳香6g,没药6g,夏枯草12g,生地黄12g,当归20g,甘草6g。

四、寒湿凝滞型

  1. 治法:散寒除湿,化瘀散结止痛。
  2. 方药:暖肝煎加味。
  3. 小茴香10g,橘核12g,乌药3g,沉香6g,茯苓15g,薏苡仁20g,肉桂6g,吴茱萸3g,干姜6g,枸杞子15g,当归20g,穿山甲10g,水蛭6g,乳香6g,没药6g。

五、肝肾阴亏型

  1. 治法:滋补肝肾,化瘀散结。
  2. 方药:一贯煎加味。
  3. 沙参20g,麦冬10g,生地黄20g,山药20g,山茱萸10g,枸杞子20g,川楝子12g,延胡索15g,穿山甲10g,水蛭3g。

中医外治法

一、针灸

  1. 针刺:取阿是穴(结节)、交信、中都、三阴交、关元。用泻法,留针30分钟,每10分钟行针1次,每日1次。
  2. 灸法:取阿是穴、气海、血海,气滞配膻中穴,血瘀加膈俞穴,气虚加足三里穴,阳虚加关元、肾俞。将燃烧的艾条置穴位上方3~5cm处施灸,灸至局部皮肤温热有红晕为度。轻者日1次,重者日2次,连续灸10日为1疗程。
  3. 耳针:取睾丸、皮质下、神门、肝、肺、腹中等强度刺激,每日1次。

二、外敷疗法

  1. 消肿止痛散蜜调外敷。
  2. 五倍子、大黄、蒲公英各20g,捣碎,醋调外敷。

西医治疗

一、药物治疗

  1. 庆大霉素4万U或卡那霉素0.25g,加入醋酸泼尼松12.5mg和1%普鲁卡因3mL,亦可加入糜蛋白酶5mg。将上述混合药液注射在结节周围。采取局部浸润注射法,切忌注入结节内,因可引起剧烈疼痛,同时导致炎症扩散、结节增大。每周注射1次,可注射3~5次,有效时即停止注射,急性发作时再注射治疗。
  2. 青霉素针:以800万U加入250mL生理盐水中静脉点滴,每日1次,15日为1疗程。
  3. 吲哚美辛片:每次25mg,每日2次,口服。

二、仪器治疗

  1. 音频治疗,每日1次,每次20分钟。
  2. 超声波治疗,每日1次,每次15~20分钟。
  3. 氦氖激光局部照射,每日1次,每次3~5分钟。15日为1疗程,可连用2个疗程。

三、手术治疗

术前2日应用抗生素,局麻下手术,并做同侧精索封闭。采用注射针头固定输精管法将结节固定在阴囊皮下表浅部位,切开皮肤、内膜、提睾筋膜、鞘膜,直达结节表面,用1号丝线在结节上缝合一针作为牵引,撤出注射针头,牵引丝线,沿结节周围分离,避免损伤结节附近精索的主要血管。待结节从精索鞘膜内分离后,在结节两端输精管上用0号丝线分别结扎,然后将结节切除。输精管两残端用石炭酸烧灼,切口应缝合。切除的结节标本做病理检查。

中医专方选介

独活寄生汤加味:独活9g,杜仲9g,牛膝10g,秦艽9g,防风9g,白芍15g,桑寄生15g,细辛3g,茯苓15g,当归20g,肉桂3g,川芎9g,甘草6g,红花6g,党参15g,生地黄15g,淫羊藿10g,枸杞子10g。治疗12例,治愈8例,显效3例,无效1例。[欧之洋.独活寄生汤加味治疗输精管结扎术后的痛性结节12例.浙江中医杂志.1987(3):111]

四虫活络效灵丹:当归15g,地鳖虫15g,醋炙水蛭15g,地龙15g,蜈蚣2条,丹参30g,乳香10g,没药10g。治疗40例,治愈28例,显效8例,好转4例。[陈宗治.四虫活络效灵丹治疗男性结扎手术后精索肉芽肿40例.浙江中医杂志.1987(5):205]

消肿散结汤:柴胡15g,车前子20g(包),赤芍15g,乌药15g,白花蛇舌草20g,地榆20g,当归20g,延胡索20g,猪苓12g,陈皮12g,橘核12g,泽泻12g,萆薢12g,通草12g,桃仁12g,黄柏18g。2日1剂,水煎服。4剂为1疗程,共治26例,治愈24例。[吴奠宇.时珍国药研究.1992,3(2):58]

桂枝茯苓丸加味:桂枝12g,桃仁12g,延胡索12g,茯苓15g,丹皮15g,赤芍15g,泽兰15g,益母草15g,香附10g,红花6g,甘草3g。共治25例,均愈。[李武忠.桂枝茯苓丸治疗男性结扎手术后痛性结节.四川中医.1990(12):36]

乳倍膏:由乳香、五倍子、没药、大黄等组成,配制成外用膏。外敷于结节处,每日换药1次。7日为1疗程,一般治疗1~3个疗程。治疗337例,共469个结节,结果治愈356个结节,好转82个结节,无效31个结节。189例随访6~12个月,远期痊愈率为84.30%,总有效率为99.2%。[四川省乳倍膏治疗痛性结节临床组.中医杂志.1984,25:(9):56]

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