结扎术后附睾郁积症的诊断及中西治疗

输精管结扎术后,睾丸生成的精子和附睾分泌的液体不能通过输精管排出,一般都能被附睾分解吸收,并能使分泌和吸收处于相对平衡的状态,少数可因附睾炎症和自身免疫反应等影响吸收,而致附睾郁积。

据其发病机理和临床表现,当属中医“疝病”“精瘀”的范畴。

临床诊断

辨病诊断

症状与体征:输精管结扎术后近期内感到阴囊内轻微疼痛不适均属正常现象,短期内即可消失。但是,如果术后3个月以上局部仍有胀痛,甚至放射至腹股沟、下腹部或腰骶部。体检可见双侧或单侧附睾肿大伴压痛明显,近附睾端输精管残端增粗,管壁薄而管腔大。少数可在附睾上扪及高低不平、质硬、触痛之硬结。值得明确的是,对附睾郁积症的诊断,经临床大量观察,各学者认为应依据受术者有无可靠的症状而定。对有附睾肿大明显而无任何自觉症状者,可视为存在有“附睾郁积现象”,不能算并发症;对有典型附睾胀痛并伴放射痛,检查发现附睾肿大伴触痛明显者,始可诊断为附睾郁积症。

实验室检查及影像学检查:伴发感染,可见白细胞和中性粒细胞升高,B型超声检查可确诊。

辨证诊断

一、湿热瘀阻型

  1. 临床表现:附睾郁积,起病急,自觉囊内肿胀热痛,并向腰骶、会阴部放射,可伴胸胁满闷,胁肋胀痛,口苦,咽干,纳差,或伴恶寒,发热,小便黄赤。舌红,苔黄腻,脉滑数或弦数。
  2. 辨证要点:附睾肿胀热痛,会阴、腰骶坠胀痛,伴胸胁胀满,口苦。舌红,苔黄腻,脉滑数或弦数。

二、寒湿凝滞型

  1. 临床表现:附睾郁积,起病缓,阴囊重坠,附睾肿胀疼痛,可向腰骶部放射,受寒则疼痛加重,得热则稍缓,阴囊湿冷,伴形寒肢冷,四肢沉重无力。舌淡,苔白,脉沉紧或弦细。
  2. 辨证要点:阴囊湿冷,重坠疼痛,受寒加重,得热则缓,伴形寒肢冷。舌淡,苔白,脉沉紧。

三、精血瘀阻型

  1. 临床表现:附睾郁积,阴囊坠胀,附睾质地较硬,肿胀疼痛,入夜加重,并向小腹、腰骶,会阴部放射,阴囊皮肤紫暗。舌质暗,边有瘀点、瘀斑,脉沉涩。
  2. 辨证要点:阴囊坠胀,附睾质硬,肿胀疼痛,入夜加重。舌质暗,边有瘀点,脉沉涩。

鉴别诊断

一、附睾炎:附睾郁积症与附睾炎均以附睾肿大伴放射疼痛、局部压痛为特点,但附睾炎多伴精索及输精管增粗,阴囊皮肤红热,伴发热、恶寒等全身症状,白细胞及中性粒细胞计数增多。而附睾郁积症的肿块较软,一般不伴全身明显症状,病因明确,患者有输精管结扎病史,而附睾炎却不具备。

二、附睾结核:附睾结核主要表现为附睾肿块局限,结节较硬,伴输精管串珠样改变,往往有全身其他部位的结核病史,患者全身症状明显,如潮热盗汗,乏力消瘦等。附睾郁积症发生在输精管结扎术后,肿块质软,无串珠样改变,结合实验室检查,二者更易鉴别。

三、附睾肿瘤:附睾肿瘤主要表现为附睾无痛性渐进性肿大,质地逐渐变硬,结节高低不平,晚期癌细胞扩散后可伴见相应症状及全身恶病质表现。而附睾郁积症发生在输精管结扎术后,肿块增大不明显,实验室检查或病理组织活检可资鉴别。

四、精液囊肿:精液囊肿与附睾郁积症均表现为阴囊坠胀不适或疼痛,肿物内均含精子,但精液囊肿发生在附睾附近,与附睾边界明显,肿块表面光滑,质软,带波动感,多呈圆形,无输精管结扎术史,附睾郁积症发生在输精管结扎术后,是附睾自身肿大,附睾肿块张力大,饱满,但一般无波动。

五、痛性结节:二者均为输精管结扎术后并发症,都有阴囊坠胀痛,并向四周放射。但二者所在部位不同,痛性结节在结扎区,附睾郁积症在附睾。肿块性质、疼痛程度亦不同,痛性结节肿块较硬,疼痛明显;附睾郁积症的肿块是附睾自身增大,质地相对较软,触痛不明显。

治疗

提高临床疗效

把握特征,明确诊断:据症状、体征即可诊断本病,但对该病的诊断又当持谨慎态度。对术后患者正常的不适感,不能盲目诊断为该病。对有明显附睾肿大,而无自觉症状者也不能诊断为该病。再者,对“附睾郁积症”概念中的时间界限目前尚不统一,有学者认为,输精管结扎术后阴囊重坠不适及附睾肿大、疼痛要持续3~6周方可诊断为该病,有的则认为要在6个月以上,还有学者认为只要在3个月以上即可诊断。我们认为对于本病的诊断不能将症状、体征与持续时间的长短分开,而应将二者结合起来分析,即当症状与体征支持,病人痛苦较大时,不应受持续时间长短的限制,即可做出诊断。若症状轻微,附睾增大不明显,持续时间在3个月以上便可确诊。

精神疏导,重视心理:由于患者对输精管结扎术认识不清,本身就对手术有恐惧之心,附睾郁积症一旦发生,更加重患者的心理负担,引起情绪低落,产生疑虑和悲观心理,诱发精神、神经症状,加重病情。所以在治疗过程中当注意对患者进行必要的心理疏导,消除其疑虑和悲观情绪,增强战胜疾病的信心和勇气,从而减轻和消除症状。

中西医汇通,各扬其长:对附睾郁积症的治疗,中医学积累了丰富的经验,认为该病病机为败精瘀阻,治疗当以化瘀通精为原则,用之于临床,行之有效。但是对于药物治疗无效的患者,若患者本人同意,手术不失为一种有效的途径。

中医内治法

一、湿热瘀阻型

  1. 治法:清利湿热,化瘀通精。
  2. 方药:龙胆泻肝汤加味。
  3. 龙胆草6g,栀子10g,黄芩10g,柴胡15g,生地黄20g,木通6g,车前子20g(包),泽泻15g,当归20g,甘草6g,路路通15g,王不留行15g,丹参30g,赤芍15g,桃仁10g,蜈蚣2条。

二、寒湿凝滞型

  1. 治法:温化寒湿,祛瘀通精。
  2. 方药:茴香橘核丸加减。
  3. 小茴香6g,橘核15g,桃仁10g,昆布15g,海藻20g,荔枝核12g,厚朴15g,木通6g,肉桂6g,延胡索120g,木香9g,枳实10g。

三、精血瘀阻型

  1. 治法:活血散结,化瘀通精。
  2. 方药:少腹逐瘀汤加减。
  3. 小茴香10g,干姜3g,延胡索120g,没药6g,当归20g,川芎12g,肉桂6g,赤芍15g,蒲黄12,五灵脂12g,王不留行15g,路路通15g。

中医外治法

针刺治疗:取归来、三阴交穴,毫针刺,用平补平泻法,每次留针15分钟,隔日针1次,15日为1疗程。

灸法治疗:取阿是穴(附睾郁积处)、气海、血海。气滞配膻中,血瘀加膈俞,气虚加足三里,阴虚加关元、肾俞。将点燃的艾条置于穴上3~5cm,任其慢慢燃烧,灸至皮肤温热,出现红晕,每日灸治1次,10日为1疗程,可灸1~3个疗程。

药物外治:

  1. 大黄10g,甘遂末3g。泡酒外洗。
  2. 苦参30g,龙胆草15g,黄芩15g,黄柏15g,白矾10g,土茯苓20g。水煎熏洗,每日1剂,4日为1疗程。
  3. 白芥子30g,莱菔子30g,川芎30g,捣烂(鲜品)或研末,以陈醋调敷患处,每日1剂。

西医治疗

一、药物治疗

  1. 甲酸棉酚片:20mg,每日1次,口服,连服40日后改为每次40mg,每周1次,直至症状消失后停药。该药具有抑制生精的作用。
  2. 炔雌醇片:0.0125mg,每日2~3次,口服。性欲稍降即停药,用于术后伴性欲亢进者。
  3. 天方罗欣片:0.2g,每日1次,口服。用于术后合并感染者。

二、局部封闭治疗:1%普鲁卡因2mL,醋酸氢化可的松6.25mg,注射用水4mL,于郁积肿胀周围或精索做浸润封闭,每周1次,5次为1疗程。有炎症时,则于普鲁卡因液中加入庆大霉素4万U或卡那霉素0.5g做局部浸润封闭,每日1次,5次为1疗程。

三、手术治疗:对病情严重,经长期治疗不愈者,可做输精管吻合术或附睾切除术。

四、仪器治疗:

  1. 超短波疗法:用哈尔滨产CL-1型超声波治疗机治疗,每次8分钟,7日为1疗程。
  2. 红外线局部照射:每日1次,每次15~20分钟,7日为1疗程。
  3. 音频疗法:选1mm×15mm×50mm的小电极(铅板),衬垫60mm×20mm。电极放置采用对置法(在气冲、急脉、阴廉穴的左右各放一极)和并置法(取会阴穴一极,中极与太赫穴一极)交替使用,每日1次,每次20~30分钟,10次为1疗程,或用2cm×4cm的铜质极板,以4层温盐水纱布包裹,置于阿是穴(患侧附睾上下),每日1次,每次15~20分钟,7日为1疗程。以上两法必要时均可重复应用。
  4. 微波局部治疗,每日1次,每次10~20分钟,7日为1疗程。

中医专方选介

一、桃核承气汤加减:桃仁10g,大黄10g,桂枝12g,甘草6g,延胡索20g,柴胡15g,仙茅15g。日1剂,水煎服,共治387例,均有效。[刘月.桃核承气汤加减治疗输精管结扎术后综合征.湖南医药杂志.1983(4):20]

二、血府逐瘀汤加减:当归20g,生地黄15g,桃仁10g,红花20g,枳壳20g,赤芍15g,柴胡12g,甘草6g,桔梗12g,川芎10g,牛膝15g,乌药6g,荔枝核12g,延胡索20g。治疗25例,治愈12例,显效6例,好转4例。[许迎来,等.男科临证新探.北京:科学技术文献出版社,1993:15]

三、桃仁承气汤加味:桃仁12g,大黄12g,桂枝6g,甘草6g,芒硝10g,夏枯草20g,柴胡15g,莪术9g。日1剂,水煎服,配合苦参30g,龙胆草15g,黄芩15g,黄柏15g,白矾20g,土茯苓20g。水煎,熏洗局部。共治22例,治愈15例,显效4例,好转2例。[明鸣.内外合治附睾郁积症22例临床观察.国医论坛.1989(2):28]

四、大黄甘遂汤加味:大黄10~15g(酒洗),甘遂末3~5g(冲服),阿胶15~18g(烊化)。胀痛明显者加橘核、小茴香;刺痛、抽痛者加生蒲黄、五灵脂、丹参;性欲亢进者加知母、黄柏、龙胆草;性欲下降者加仙灵脾、蛇床子、仙茅;腰痛者加牛膝、狗脊、续断;有生殖系感染者加柴胡、金银花、紫花地丁、木通、薏苡仁。每日2剂,水煎服,并配合外洗,治疗附睾郁积症17例,结果痊愈15例,好转2例。[王广见,等.大黄甘遂汤加味治疗附睾郁积症.四川中医.1993,11(10):38]

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