泄泻的临床诊断与中医中药治疗

泄泻是以排便次数增多,粪便稀溏,甚至泻出如水样为主症的病证。古人所谓“泄者如水之泄也,势犹舒缓;泻者,势似直下,泻下较猛。”二者稍有不同,但其病则一,故总名之为泄泻。多由脾胃运化功能失职,湿邪内盛所致。

致病原因有外感寒、湿、暑、热之淫邪,中阳被遏,脾失健运而成;或因饮食所伤,脾胃不和,大肠传导变化失司;或因肝气犯胃;或因脾虚;肾阳不足,命门火衰等病变,均可造成泄泻。主要病机是脾病湿盛,脾胃运化功能失调,肠道分泌清浊、传导功能失司。泄泻病因虽然复杂,但其基本病机为脾胃受损,湿困脾土,肠道功能失司。泄泻的主要病变在肠胃与大小肠,病变主脏在脾,脾失健运是关键,同时与肝、肾密切相关。

病理因素主要是湿邪,因湿为阴邪,易困脾阳,脾受湿困,则运化不健,故《医宗必读》有“无湿不成泻”之说。但可夹寒、夹热、夹滞。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。泄泻的基本病机为脾虚湿热,故其治疗原则为运脾化湿。其病机转化,决定于脾胃功能的强盛与否和湿邪的程度。急性泄泻属实,慢性泄泻属虚或虚实夹杂。虚实之间常因脾虚与否及湿盛程度而转化,如急性泄泻失治或停药过早,病未根治,可使病情迁延,或反复发作,病机由实转虚,形成慢性泄泻,久泻脾虚,则易感湿邪,或被饮食所伤,而呈急性发作,表现为虚中夹实。慢性久泻以脾虚为主,当以健运脾气为要;若夹有肝郁者,宜配合抑肝扶脾;肾阳虚衰者,宜补火暖土。

泄泻是临床常见病证,其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别。一般而言,急性暴泻病情较轻者,多能治愈;若病情较重,大便清稀如水而直下无度者,极易发生亡阴亡阳之险症,甚至导致死亡;有少数患者暴泄不止,损气伤津耗液,可成痉、厥、脱等危证,特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者犹然。少数急性暴泻患者,治疗不及时或未进行彻底治疗,迁延日久,易由实转虚,变为慢性久泻。慢性久泻脏气亏虚,病情缠绵,难取速效,疗程较长,部分患者经过治疗可获愈,少数患者反复泄泻,导致脾虚中气下陷,可见纳呆、小腹坠胀、消瘦,甚至脱肛等症;若久泻脾虚及肾,脾肾阳虚,则泄泻无度,病情趋向重笃。

证治分类

1. 脾胃虚弱证证机为脾胃虚弱,运化无权。水谷不化,清浊不分,故大便溏泄;脾阳不振,运化失常,故饮食减少,脘腹胀闷不舒,稍进油腻之物,大便次数增多,久泻不止;脾胃虚弱,气血来源不足,故面色萎黄,肢倦乏力;舌淡苔白,脉细弱,乃脾胃虚弱之象。症状表现为大便时溏时泻,反复发作,稍进油腻之物,则大便次数即增多,夹见水谷不化,饮食减少,脘腹胀闷不舒,面色萎黄,肢倦乏力,舌质淡,苔白,脉细弱。治法为健脾益气,渗湿止泻。代表方参苓白术散加减。常用药:人参、茯苓、白术、甘草平补脾胃之气;扁豆、苡仁、山药、莲子既可和胃理气健脾,又能渗湿而止泻,标本兼顾;砂仁芳香醒脾,促进中焦运化,畅通气机。如脾阳虚衰,阴寒内盛,腹中冷痛,手足不温者,可加附子(先煎)、干姜、肉桂,以温中散寒;若久泻不止,中气下陷,脱肛者,可加黄芪、升麻、柴胡,以益气升提。

2. 肝气乘脾证证机为七情所伤,肝失于条达,横逆反侮脾,脾失健运,故腹痛泄泻;肝失疏泄,气机不畅,故胸胁胀满,暧气食少;舌淡红,脉弦是为肝旺脾虚之象。脾运无权。症状表现为肠鸣攻痛,腹痛即泻,泻后痛缓,多因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发,平素多有胸胁胀闷,嗳气食少,矢气频作,舌苔薄白或薄腻,脉细弦。治法抑肝扶脾,理气止泻。代表方为痛泻要方加减。常用药:白芍养阴柔肝以治肝体;防风胜湿,且可散肝以助肝用;白术化湿健脾;陈皮理气和中。脾虚甚者,见脘腹不舒,神疲乏力,加党参、淮山药、扁豆,以益气健脾;胃纳不佳者,可加木香、砂仁,以芳香醒脾。

3. 肾阳衰虚证证机为泄泻日久,肾阳虚衰,不能温养脾胃,脾失温养,运化失常。症状表现为肠鸣即泻(又称五更泻),因黎明之前阳气未振,阴寒较甚,故腹部作痛,肠鸣而泻,完谷不化,泻后则安,形寒肢冷,腹部喜暖,腰膝酸软,舌质淡,苔白,脉沉细。法治宜温肾健脾,固涩止泻。代表方四神丸加减。常用药:补骨脂温肾助阳,肉豆蔻温中暖脾,吴茱萸辛热散寒,五味子酸收止泻。畏寒肢冷明显者,可加附子(先煎)、干姜,以温阳散寒;久泻不止,中气下陷者,可加黄芪、党参、赤石脂,以益气健脾,固涩止泻。

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