恶液质实验室检查

营养状况的实验室检查是指借助生化、生理实验手段,发现人体临床营养不足、营养储备水平低下或过营养状况,以便较早掌握营养失调征兆和变化动态,及时采取必要的预防措施。有时为研究某些有关因素对于人体营养状态的影响,也对营养水平进行研究和测定。营养状况的实验室检查与膳食调查、临床检查资料结合进行综合分析,对协助营养不足的诊断、并且动态观察、制订营养治疗方案等均有重要价值。

营养不足在出现症状前即所谓亚临床状态时,往往先有生理和生化的改变,正确选择相应的生化判定方法,可以尽早发现人体营养储备低下的状况。评价营养状况的实验室测定方法基本上可以分为:

  1. 测定血液中的营养成分或其标志物水平;
  2. 测定尿中营养成分或其代谢产物排出;
  3. 测定与营养素有关的血液成分或酶活性的改变;
  4. 测定血、尿中因营养素不足而出现的异常代谢产物;
  5. 进行负荷、饱和及放射性核素实验。营养状况的实验室检查目前常常测定的样品为血、尿等。

严重的营养不良较容易诊断,但较轻微的或亚临床的营养不良,只靠饮食调查或体检是很难作出诊断的,必须进行有关的化验室检查,才能得出正确的结论。各种营养素实验室检查的指标很多,有些仍然无统一的评价标准。

从供能的三大营养素来看,当机体需要消耗能量时,首先是从脂肪供能,其次是蛋白质,而碳水化合物供能是微不足道的。人体基本化学物质构成列表。从表7-4-1可知,在机体能量不足时人体脂肪提供的能量是主要的。因此,当能量不足时,体脂的变化是最显著的。故在营养评价时,体脂的测量是很重要的。

研究者认为恶液质的生化异常[炎症标志物水平升高(C反应蛋白>5.0mg/l),IL-6>4.0pg/ml,贫血(血红蛋白<12g/dl),和低血清白蛋白(<3.2g/dl)]。目前临床使用静态营养评定营养状态监测组合,包括前白蛋白(prealbumin,PAL,pAlb)或转甲状腺素蛋白(transthyretin,TT)、白蛋白(albumin,Alb,A,ALB)、转铁蛋白(tranferin,Tf,TRF)、视黄醇结合蛋白(retinal binding protein,RBP)。应用于可能会导致营养不良的疾病的监测。其中前白蛋白或转甲状腺素蛋白较为敏感,代谢期短,可以较快速反映患者营养状态,血清白蛋白一般到营养严重不足时会降低,常见于恶液质患者。但这些监测项目也会在许多疾病中出现,并非仅显示营养问题,所以对数值的变化应综合考虑。此外常用的指标还包括C反应蛋白、免疫功能指标如淋巴细胞计数、炎性反应硬结大小等。此外还有血红蛋白、血糖、葡萄糖耐量试验等。作为评估恶液质而言,临床一般多用不同类型的蛋白质含量水平、免疫功能、C反应蛋白,即作为恶液质分级指标,也作为治疗效果的指标。因此,本节主要描述较为常用的一些实验室检查。

血清白蛋白

血清白蛋白浓度降低是营养不良最明显的特征。血清白蛋白的下降并不是由于肝脏合成能力下降,而是体内供给合成蛋白质的基质缺乏。因此,持续性低血清白蛋白血症是判断营养不良的最可靠指标之一。血清白蛋白在肝脏合成,可交换的血清白蛋白池在女性为4.0g/kg,比男性高10%~20%。正常情况下,仅1/3在血管内,其余分布于皮肤、肌肉和内脏组织。每日合成和分解15g,半衰期为20日。短期蛋白质摄入不足时,机体通过肌肉分解释放氨基酸,供合成血清白蛋白用,同时伴有循环外白蛋白向循环内转移,使血清白蛋白维持在一定水平。只有在长期蛋白质摄入不足或营养不良时血清白蛋白才有显著的下降。

转铁蛋白

表7-4-1 人体基本化学物质构成(以65kg体重为例)

人体基本化学物质构成(以65kg体重为例)

转铁蛋白是在肝脏合成,半衰期为8日,作为营养不良的指标,较血清白蛋白灵敏。但是,转铁蛋白的代谢较复杂,影响因素较多,如缺铁、肝功能损害与蛋白质丧失等均可以影响其水平。因此,对其测定值应该综合分析。

视黄醇蛋白

视黄醇蛋白是生物活性半衰期很短的血浆蛋白质,半衰期为12小时。在短期蛋白质摄入不足时既有明显变化,对营养治疗亦有迅速反映。主要用于肾小管功能及肝脏蛋白质合成功能的评价、蛋白质能量营养不良监测和维生素A缺乏症的诊断。用于营养学和肝脏功能评价较前白蛋白(半衰期3天)、转铁蛋白(半衰期7天)更为敏感,故可作为临床营养不足的早期诊断和营养治疗的监测指标。视黄醇蛋白在肝脏合成,严重肝病、甲亢、维生素A缺乏时其血浆水平亦可以降低。

前白蛋白

前白蛋白是营养不良早期判断和急性肝障碍预后评价的有用指标。由肝脏合成的一种糖蛋白,血浆蛋白电泳向阳极泳动时在白蛋白之前,故名。前白蛋白降低主要由于蛋白质能量营养不良(摄取不足、吸收不良、氨基酸缺乏)或肝功能障碍引起。血浆浓度低,更新快(半衰期1.9天),作为蛋白质能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)的监测指标较ALB敏感,可用于早期诊断。是肝细胞损害早期和敏感指标,急性肝障碍发生和恢复都能较早反映。急性感染时,前白蛋白也会降低。

白蛋白血中浓度高,更新慢(半衰期18~20天),轻微的变化不足以显示,对PEM的早期诊断不敏感。与PAL、TRF联合测定适合用于疾病营养状态的评价和监测,三者联合可以互补(表7-4-2)。

表7-4-2 蛋白质能量营养不良(PEM)评价参考标准

 蛋白质能量营养不良(PEM)评价参考标准

C反应蛋白

作为炎症反应和肿瘤非特异性标志物,主要用于感染诊断、疾病活动性或良恶性鉴别、肿瘤进展或复发判断和疾病治疗监测。C反应蛋白1930年由Tillet和Francis发现,在Ca2+存在下能与肺炎球菌荚膜多糖物质(capsule polysaccharidesubstance,CPS)结合形成复合物的一种蛋白质,故命名为C反应蛋白。正常时,血浓度很低,一般方法测不出。在感染、创伤、手术、肿瘤等组织损伤坏死时,蛋白质分解产物使单核-巨噬细胞活化,分泌白介素(主要为IL-6、IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)等细胞因子,特别是IL-6与肝细胞结合诱导肝细胞合成以C反应蛋白为开始的急性期反应蛋白。C反应蛋白作为一种急性应激蛋白,具有激活补体、抑制血小板凝集、增强淋巴细胞活性、促进吞噬细胞功能、清除病理性产物的作用。对多种炎症呈快速反应,当脏器出现急性坏死时明显升高。病灶修复后可降低,因此也是监测治疗效果的指标之一。当恶液质前期时,常常出现C反应蛋白增高的现象,许多研究认为CRP是恶液质的指标之一。

免疫功能的测定

1. 总淋巴细胞计数:也是反映患者营养状态的一个指标,其计算方法为:淋巴细胞数=白细胞总数×淋巴细胞百分比;正常值为(2.5~3.0)×109/L。可以根据淋巴结计数结果来划分营养不良的程度:①轻度营养不良(1.8~1.5)×109/L;②中度营养不良(1.5~0.9)×109/L;③重度营养不良低于0.9×109/L。

2. 迟发性皮肤过敏试验:常用的致敏剂有链球菌激酶-链球菌DNA酶,流行性腮腺炎病毒和白色念珠菌。皮内注射后24~48小时测量红肿硬结大小,若直径小于5mm时,表示细胞免疫功能不良,至少有中度蛋白质营养不良。

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