恶液质功能评定

身体功能状态的评定对恶液质患者而言是非常重要的环节,从身体形态和人体测量资料中可以较好地反映营养状况,也可以定性和定量患者的病理状态。主要测量项目为身高(身长)、体重、上臂围、腰围、臀围及皮褶厚度等。

身高

测量身高是计算BMI、体表面积及腰围身高比所必需的工作,应该尽可能的使用测量计直接测量。在婴儿,高度或称之为长度使用量尺直接测量身长。无论男人或女人,到30岁后身高开始逐渐下降,从30岁到80岁,女性持续降低8cm,男性5cm。身高减少是由于椎体骨质疏松和椎间盘及软骨变薄所致。高度降低还可能由于骨质疏松或骨肿瘤导致椎体骨折的结果,并且可以引起驼背,这将进一步降低身体高度。

当患者由于疾病或治疗需要卧床而不能直接测量时,可以采用替代物间接进行人体测量,或者请患者自报身高。自报身高一般不够精确,男性一般会报的过高,而女性则会低估身高。目测身高对于高个患者因为头部更靠近床头而会超出实际高度,矮个患者常常会低估。可以根据床的框架与身体的比例来估算卧床患者的身高。

替代直接测量身高的方法还有臂距(两臂伸展距离)、膝高及坐高。臂距的测量方法是从一侧中指末端经锁骨前到另一侧中指末端。膝高是胫骨平台上缘至胫骨内踝下缘之间的垂直距离。研究表明。自报身高的误差在0~2cm、膝高误差为-0.6~4cm、臂距0~7cm。

体重

理想的体重测量应该采用经过校准的台秤或电子秤,也可以使用家用天平、床上磅秤、座椅磅秤或轮椅磅秤来称重。监测一段时间内的体重变化推荐采用同一台磅秤,避免不同磅秤之间的误差。对于不能被称重,也不能自报体重的患者,可以估计体重,误差可以通过经验来降低。自报体重常常是不准确的,超重的男性和女性患者倾向于低于实际体重。而体重过低的男性患者往往自报体重高于实际体重。在一项研究中发现有1/3的患者自报体重低于实际体重。

技术进步允许患者通过电话或网络在家中报告体重,这种方式可以使体重发生快速变化的患者获益。

非主观的体重丢失增加了疾病并发症和死亡率,如胃肠道疾病、感染、肿瘤住院患者,随后发生的并发症的风险几乎增加2倍。接受过化疗的患者,体重丢失超过正常体重的5%身体的功能状态发生障碍,与体重没有下降的患者对比,生存时间明显降低。6个月内患者的体重丢失超过20%,可以被认为是处于高风险状态。

对于超重的患者,可以通过经验公式调整体重来对应标准体重。公式为:调整后体重=理想体重+[(实际体重-理想体重)×0.25],经验表明这种计算结果符合临床实践。体重剧烈变化常常由于体内水量变化,如心衰、肝硬化腹水及肾衰,或者使用利尿剂后排尿过多等。

身高相关的体重

体重与身高相关联,通过体质指数[BMI体质指数=体重(kg)÷身高(m)2]评价每位个体的身高和体重的关系,获得了国立卫生研究院和国际卫生组织推荐。BMI使人体脂肪与总体重发生对应关系,但在每个BMI水平的个体仍然存在身体组成的不同,在水肿患者,虽然脂肪较少,但BMI数值较高。BMI与脂肪二者间的关系因性别、种族、人种,以及因生存期的变化而不同。对于所有的成年人,单一的BMI分类表不能反映出随着年龄的增加而出现的去脂体重的丢失和脂肪的增加状况。有学者研究发现,超过65岁的男性和女性患者,同样的BMI对比年轻人脂肪含量的比例更高些。性别也是需要考虑的重要因素,因为女性较男性体脂含量更高些。尽管存在这些瑕疵,BMI仍然保留了容易计算、用于身高将体重给予分类,特别适合总人群的评估。对于个体患者,BMI能够被用于评价营养状态的方法之一,通过体检和其他指标可以调整BMI与身体成分的比例关系。

BMI过高或过低均对应了患者并发症和死亡率,尽管对BMI超重(25~30)对不同年龄患者并发症和死亡率的风险等级存在争论。BMI水平<17.5的成年患者,处于乏力和昏睡状态,并增加健康风险数倍。低水平BMI的幸存者,来源于饥饿、绝食、神经性厌食或动物模型,大约低于理想BMI的12或13。但是,当体重丢失是快速的和与疾病相关时,并发症和死亡率可以发生在任何BMI水平。

体脂肪的分布

在一些研究中,当用BMI作为对照,向心性肥胖是预测疾病风险的更好指标。腹部脂肪贮存包括内脏脂肪、腹膜后脂肪及皮下脂肪,测量向心性肥胖包括腰围或腰臀比。目前指南推荐评价腹部脂肪采用通过髂嵴最高点测量腰围。如同BMI,向心性肥胖与疾病的风险关系,因性别、年龄及种族而不同。向心性肥胖一般会随着BMI增加而增加,形成了使用单一的腰围测量来替代BMI预测患者的风险。但需要限定停止使用BMI的范围,即当BMI值在低于30区域内被推荐。腰臀比(waist-hip ratio,WHR)已经被推荐用于向心性肥胖替代方法,WHR与腹部脂肪含量有非常好的相关性。正如腰围可以表达BMI含义一样,代表了不同身高和体重的相关性。有研究表明WHR可以作为冠心病和2型糖尿病的风险指数,已经发现WHR可以精确的用于儿童和成年人、男性和女性及所有的种族。有学者推荐0.5是提示风险的临界值。

周径和皮褶测量

躯干和四肢周径反映了潜在的去脂组织和脂肪的含量,当皮肤被专业的卡尺压紧时,皮褶测量描述了皮下脂肪含量。周径和皮褶厚度联合测量用于预知身体组成,并与以往使用的测量方法:水密度测量法、双能X线吸收测量法(DEXA)、计算机X线断层摄影法相比较确定。在患者的同一部分测量可以动态观察其变化,但此方法很少用于预知身体脂肪和去脂肪组织的含量。

周径和皮褶厚度可能受到如下因素影响:年龄、性别、种族及水合作用。许多参考资料表明这一测量技术在正常人群已经成熟,用于患者由于水含量的改变和不能确定的疾病影响身体组成因素改变存在一些问题。

握力

握力(handgrip strength,HGS)是指特定条件下单手握紧握力器后产生的力量总和,其力量主要由前臂外侧肌群和手内在肌群的共同收缩活动而产生。一般以kg为单位显示。握力不仅反映前臂和手部肌肉的力量,同时也是反映全身各个肌群与肌肉总体力量的一个重要指标。由于大脑支配手的区域,要比支配脚或者其他身体器官的区域大很多倍,所以,日常生活中,手的运动及其功能的保持显得尤为重要。握力的测量工具目前国际上应用较多的是Jamar握力器(Sammons Preston,USA),此握力器测试的数据稳定可靠,具有极佳的重测信度,被认为是握力测试仪器中的“金标准”。另外,国内应用较多的握力器有国产W-Ⅱ型握力器和DYNAMOMETERG100型握力器。

握力测量体位:握力测量体位主要分为3种,即卧位、站立位和坐位。卧位测量:受试者仰卧位,上臂外展,肘伸直,与身体成30°,前臂呈中立位,手腕呈30°伸展,虎口向上握住握力器,握力器下端支撑在床上,用力时整个上肢关节不能屈曲、移动,握力器不能接触身体或下压;站立位测量:测量者手持握力器,掌心向内,表盘朝外,身体直立,两脚自然分开约一脚距,双臂自然下垂,握力器勿与身体和衣物接触,用手部肌肉群的力量用力;坐位测量:受试者采坐姿,双足自然置于地面,屈膝屈髋90°,肩内收中立位,屈肘90°,上臂与胸部平贴,前臂处于中立位,伸腕0°~30°,并保持0°~15°尺偏。目前国际上多采用坐位测量,它是1992年ASHT提出的标准化握力测量指南体位。有研究者通过比较站立位、坐位、卧位3种体位下握力值大小后发现,握力测量体位对握力值有一定的影响,且受试者在站立位时具有最大的握力。握力测量间隔时间诸多研究结果表明,握力测量时,两次间隔长短对测量结果也有影响。若两次测量间隔时间过短,会出现肌肉的短暂性疲劳,以致第二次所测握力值有所下降。故在进行握力测试时,ASHT 建议两次测试间隔时间至少15秒。以握力测量口令握力测量时,标准的执行口令对测量结果是有影响的。在Jung 等的研究中,让测试者分别快速用力和缓慢用力达到的最大握力值,前者要大于后者;同时,用视觉反馈及言语鼓励比不用所得到的握力值分别要大9.7%和7.7%。所以,在进行握力测量时,让测试者手部匀速用力至最大,且在用力过程中避免视觉反馈和言语激励。

有研究表明,最大握力值为9kg是满足日常生活各种活动最低值。Klijian等报道,通过测量患者的握力可用来评价和预测手术后出现并发症的情况。Guo对口腔颌面肿瘤的手术后患者进行握力的测试,如果患者的握力值要小于正常值的85%被认为是营养不良。结果显示:握力值与实验室营养指标(上臂肢体围度、尿肌酐值)相关,且营养状态好的患者出现并发症的几率要小于营养不良组(并发症营养良好组出现率为18%,营养不良组为48%)。Bo hannon通过分析既往文献中握力与预后的关系发现,握力值较低的患者与非预期死亡、残疾进展、更长的住院时间和更高的住院或手术后并发症风险相关。

握力可以作为一种有效的指标在营养评估中应用。而临床对患者营养状态作出评价,目的是为了改善或维持营养状况,首先涉及的就是能量的摄入问题。瘦体组织是影响基础代谢的重要因素,而握力是评价肌力的重要指标,研究显示静息代谢与握力呈正相关,即握力可以一定程度地反映基础代谢的改变。握力测量方法较人体测量简便、准确性高,与实验室指标相比更经济且无创,相比综合营养评价方法质量控制好、无需专业人员的参与。作为一种营养评价的方法或综合评价中的重要指标,握力能够为临床动态评价营养状况、及时反映能量供给改变提供依据,值得在肿瘤患者营养评价中进一步研究和应用。

人体成分分析

身体组成可以使用身体整体(如体重、BMI);也可以分为脂肪和去脂肪组织;或细分至分子水平,如水、蛋白及脂肪;或原子水平,如碳和钾。人体成分分析因客观、无创、准确等优势在人群流行病研究和临床疾病动态检测中得到广泛应用。传统方法有总体水法、总体钾法、水下称重法等。近年发展起来的新技术包括生物电阻抗分析法(bioelectrical impendance analysis,BIA)、DEXA、CT、MRI、中分子活化分析法等。其中DEXA的原理是把人体分为骨骼、肌肉组织和脂肪组织三部分,利用X线或光子束通过不同组织时能量衰减,较为直观和准确地反映骨矿含量、脂肪量和其他软组织。众多方法中,利用生物电阻抗原理设计的成分分析仪以其使用简便、无创、精确度高、重复性好的优势,更容易为患者接受,并且在临床上已经得到广泛应用。

人体成分分析仪结合身高、体重、性别、年龄能补偿系数,运用身体导电的部分和绝缘的部分阻抗不同计算身体内健康状况。通过对人体内环境状态的监测,对健康人群进行健康评估。对肥胖、2型糖尿病、肿瘤、肾脏透析等患者人群提供连续的监测体内各种成分的变化,为其治疗方案及膳食运动计划的制订提供科学依据。数据分析可以获得:水分总量(total body water,TBW)、细胞内液(intracellular fluid,ICF)、细胞外液(extracellular fluid,ECF)、脂肪百分比(percentage of body fat,PBF%)、体脂含量、瘦体组织(lean body mass,LBM)、BMI、肥胖率、标准体重、健康评估等。人体成分分析仪可以便携到患者的床旁操作,通过连续测量患者的变化,对临床营养治疗提供参考数据。

人体成分分析用于机体营养状态的评估,包括机体内细胞内液、细胞外液、蛋白质、脂肪及矿物质的含量是否正常。身体总水分分析、细胞内液和细胞外液比例等指标可用于发现肾病、透析、高血压、循环系统疾病、心脏病、全身局部水肿、营养不良患者有无存在水分不均衡的现象。蛋白质大量存在于肌肉细胞内,它反映被检查者的营养状态、机体的发育及健康程度。骨总量是矿物质总量,指骨骼的重量与体重做比较可测出骨质疏松、矿物质偏低需做骨密度的检测。脂肪量可用于诊断肥胖症和儿童成人病的分析。

瘦体组织主要是水分、肌肉、蛋白质、骨骼矿物质和重要器官。代表体重中非脂肪部分的重量。瘦体重=体重-体脂含量。

身体水分总含量是由细胞外液及细胞内液组成,正常体内水分占体重50-70%。细胞内液及细胞外液的比例2∶1,肾病、高血压、循环系统疾病、心脏病、全身或局部水肿和营养不良都存在水分不均衡的现象。

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