恶液质引起的免疫功能下降

病例与思考

患者,男性,60岁,因确诊为晚期结肠癌6个月,患者未接受过肿瘤放化疗,近3个月来患者间断出现发热、咳嗽、咳黄色痰症状,经抗炎药物治疗可好转,但反复发作。病程中患者自诉近半年来进食差,体重减轻明显,约10kg,常自觉恶心、腹部胀满、乏力、头晕。入院查体:体温38.6℃,脉搏100 次/分,呼吸24次/分,血压100/60mmHg,身高180cm,体重60kg(原体重80kg)。患者一般状态欠佳,极度消瘦状态,神志尚清,可以正确对答,恶液质病容,眼窝凹陷。双侧胸廓对称,语音震颤增强,叩诊呈浊音,听诊双肺满布湿啰音,不随体位改变而消失。心率快,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软,无压痛及反跳痛。双下肢凹陷性水肿明显。触诊全身皮肤干燥,弹性差,四肢肌肉松弛,脂肪层薄。神经系统病理征阴性。辅助检查:血常规:WBC 15×109/L,NE% 86%,LY% 18%,HGB 90g/L,PLT 380×109/L。肺部CT:双肺散在片状模糊影。腹部CT提示肝脏多发转移瘤。

表6-8-1 (外周血) T淋巴细胞亚群检测结果

(外周血) T淋巴细胞亚群检测结果

1. 该患者确诊为双肺肺炎,请总结病历特点,并分析导致肺炎的最主要原因。

2. 该患者处于恶液质状态,请说明其处于恶液质哪个阶段,说明原因。为进一步评估病情,还需进行何种检查。

3. 针对这种情况,请为患者制订最佳治疗策略。

概述

机体免疫系统由免疫器官(胸腺、骨髓、脾脏、淋巴结等)、免疫细胞(淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞等),以及免疫分子(免疫球蛋白、补体、干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等细胞因子)组成。它是机体执行免疫功能的重要系统。免疫应答包括固有免疫应答(又称非特异性免疫反应、天然免疫)和适应性免疫应答(又称特异性免疫反应、获得性免疫反应)。当上述免疫功能异常时,机体对外来细菌、病毒等的易感性增加,对机体衰老及突变细胞的识别、清除能力降低。导致免疫功能下降的原因多种多样,如先天性胸腺缺失、恶性肿瘤、营养不良、免疫缺陷病毒感染及某些内分泌紊乱性疾病等。本章节主要介绍由肿瘤恶液质所致的免疫功能下降。

病因及发病机制

肿瘤恶液质患者免疫功能下降主要包括两方面原因,一是恶性肿瘤所致机体免疫功能降低;二是机体内营养匮乏使免疫功能受抑。

恶性肿瘤所致机体免疫功能降低

机体的免疫功能与恶性肿瘤的发生、发展具有密切关系,一般认为,当宿主免疫功能低下或受抑时,肿瘤的发病率增高,而在肿瘤进行性生长时,机体的免疫功能也会受到抑制,这主要表现在以下几个方面:

1. 肿瘤细胞自身存在免疫异常

(1) 肿瘤抗原的封闭:肿瘤细胞表面可高表达黏多糖等物质从而覆盖肿瘤抗原,还可以分泌刺激因子活化宿主的凝血系统,导致肿瘤细胞外纤维蛋白的产生,隔离肿瘤抗原,从而干扰免疫效应细胞的识别与攻击。

(2) 肿瘤细胞的抗原缺失或抗原调变:肿瘤细胞表达的抗原与正常细胞差别很小,因此免疫原性较弱,无法诱导机体产生足够强度的抗肿瘤免疫应答反应从而清除肿瘤细胞。另外,在机体抗肿瘤免疫的压力下,肿瘤细胞表达抗原减少或丢失,即发生抗原调变,从而使肿瘤细胞能够逃避自身免疫效应细胞的识别和杀伤。

(3) 肿瘤细胞MHCⅠ类分子表达低下:肿瘤细胞大多是MHCⅠ类分子表达缺陷或低下,致使肿瘤细胞不呈递或弱呈递肿瘤抗原,无法诱导CTL活化和杀伤肿瘤细胞。

(4) 肿瘤细胞的抗凋亡作用:肿瘤细胞可高表达多种抗凋亡分子(如Bcl-2),不表达或弱表达Fas等凋亡诱导分子,从而抵抗CTL等诱导的凋亡,逃避杀伤效应。

2. 肿瘤细胞分泌免疫抑制因子及对免疫细胞的抑制作用

(1) 肿瘤细胞表达或分泌免疫抑制因子:肿瘤细胞表达或分泌免疫抑制因子TGF-β(膜结合型和分泌型)、IL-10、IL-33等,这些因子能发挥强大的免疫抑制作用,抑制机体产生肿瘤免疫应答反应。

(2) 肿瘤诱导免疫细胞凋亡作用:某些肿瘤细胞表面可表达FasL和抑制性因子,诱导肿瘤特异性T细胞凋亡和抑制T细胞活化与增殖。

(3) 肿瘤诱导免疫细胞的抑制作用:肿瘤细胞还可通过主动诱导荷瘤机体产生调节性T细胞(regulatory T cells,Treg)和髓系来源的抑制性细胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSC)抑制机体的免疫应答,如图6-8-1所示。

恶性肿瘤所致T细胞免疫功能下降机制(注:抗肿瘤免疫以细胞免疫为主)

图6-8-1 恶性肿瘤所致T细胞免疫功能下降机制(注:抗肿瘤免疫以细胞免疫为主)

①肿瘤抗原的封闭,肿瘤细胞的抗原缺失或抗原调变,肿瘤细胞MHCⅠ类分子表达低下;②Tc细胞和肿瘤抗原结合力低,或者激活不够,或者不能被吸引到肿瘤部位;③肿瘤细胞表面可表达FasL和抑制性因子,诱导T细胞凋亡;④Treg细胞抑制T细胞功能,抑制机体免疫应答。

机体内营养匮乏使免疫功能受抑

肿瘤恶液质患者体内肿瘤细胞不断分泌一些细胞因子如TNF-α、IL-6、IL-1β、IFN-γ等,它们作为机体主要的免疫调节和前炎性因子,在恶液质的发生发展过程中起着关键性作用,最终导致机体营养物质及能量大量减少从而影响免疫功能。这主要表现为:骨骼肌蛋白分解增多,具有促进免疫细胞增殖分化和调节免疫应答的氨基酸(如谷氨酰胺、精氨酸、苏氨酸、色氨酸等)大量减少;脂肪组织内脂肪动员增加,脂肪生成减少,脂肪代谢异常使免疫效应细胞数量减少,此外,由脂肪组织分泌的具有免疫正调节作用的脂肪因子——瘦素也相应减少;糖类作为能源物质,也具有免疫正调节的作用,肿瘤恶液质时以无氧酵解和糖异生的形式大量消耗,同时也带走了机体细胞生长代谢所需的大量能量;其他营养素如维生素、矿物质等人体必需物质也随着机体摄入不足,吸收功能差而明显减少。这些营养物质及能量的消耗综合作用,导致机体免疫器官如胸腺、骨髓、脾脏、淋巴结的大小、重量、组织结构、细胞密度和成分都出现明显的退行性改变,最终导致机体细胞及体液免疫功能出现不同程度的下降,进而又促进了肿瘤的进展,在体内形成了恶性循环。

1. 对细胞免疫应答的影响

凡是由免疫细胞发挥效应以清除异物的作用即称为细胞免疫。参与的细胞称为免疫效应细胞。目前认为具有天然杀伤作用的天然杀伤细胞(NK)和巨噬细胞(Mφ)以及由T细胞介导的细胞免疫均属细胞免疫的范畴。

机体抗肿瘤免疫以细胞免疫为主,根据免疫效应细胞对肿瘤的杀伤作用不同将细胞免疫分为特异性细胞免疫和非特异性细胞免疫。特异性细胞免疫主要由T淋巴细胞介导,当机体处于恶液质状态、营养高度匮乏时,T细胞成熟的主要场所胸腺在组织学上发生萎缩并出现伴有淋巴细胞降低性的胸腺纤维化,从而影响T淋巴细胞数目及功能,导致细胞免疫功能下降。非特异性免疫细胞主要包括NK细胞、单核细胞和巨噬细胞等,它们通过直接作用于靶细胞或释放一些细胞毒性因子、溶菌酶等而达到直接杀伤肿瘤或病原体的目的。当机体处于营养不良状态时,这些免疫细胞功能受抑,释放的细胞毒性因子活性降低,从而导致机体免疫功能进一步受到影响。

2. 对体液免疫应答的影响

体液免疫是以B淋巴细胞产生抗体(免疫球蛋白)来达到保护目的的免疫机制,当机体处于肿瘤恶液质状态时,B细胞数量及功能几乎无变化,但浆细胞(效应B细胞)合成免疫球蛋白的功能相对减弱,导致免疫球蛋白合成减少,使抗体的防御机能减退。但是,恶液质状态下实验室检测免疫球蛋白含量常有升高,这可能与肿瘤恶液质患者常合并感染而导致血清中免疫球蛋白含量反应性升高有关。此外,体液免疫中另一主要成分补体具有辅助抗体,介导并促进免疫应答的作用,包括对调理作用、免疫附着、吞噬作用、白细胞的化学趋化作用和中和病毒作用的影响。营养缺乏时补体的合成速率降低,使总补体及补体C3处于临界水平或下降,活性降低,进一步影响免疫功能,如图6-8-2所示。

肿瘤-恶液质-免疫功能下降恶性循环

图6-8-2 肿瘤-恶液质-免疫功能下降恶性循环

临床表现

恶液质患者除表现为肿瘤晚期恶液质状态下极度消耗状态,如慢性、进行性体重下降、厌食、饱腹感、疲乏无力等,还表现为以感染为主征的免疫功能下降,具体表现包括:经常反复发生感冒或流感,曾经治愈的寄生虫感染又复发,原本的一些轻微感染发展成为严重的机会感染(机会感染,是指由一些特定的微生物所引起的感染,包括弓形虫、隐球菌、巨细胞病毒、疱疹等;在免疫系统正常工作的情况下,这些微生物是不会造成感染的)。免疫功能低下者易被病毒、致病细菌侵染,比免疫功能正常者更易得病或在相同的环境中病情更易加重。除此之外,常见的免疫功能下降还表现为自身保护能力差;伤口容易感染;易受到传染病的侵袭;肠胃功能下降;经常感到疲劳;精神萎靡;易昏睡等。

实验室检查

目前,对肿瘤恶液质患者的检查除基本的体格检查(如肌肉、脂肪层厚度检测,体内各种营养物质含量测定等)和血细胞、生化等检查外,还包括一些免疫相关指标的检测。这些免疫检测指标包括:B细胞数量及功能的检测,T细胞数量及功能的检测,其他免疫细胞如巨噬细胞、中性粒细胞和NK细胞功能的检测,以上免疫指标的检测标准及结果的判定尚未达成共识,仍需进一步探索。

治疗

肿瘤恶液质治疗以积极调整饮食,适当适量补充营养素进行免疫调节治疗,并给予控制感染等支持对症治疗,旨在改善进展期肿瘤患者的营养状态及免疫功能,提高机体抗病能力,尽可能地提高患者的生活质量,改善其预后。

营养支持治疗

1. 营养支持治疗的意义

营养干预治疗被认为是肿瘤治疗的一种,早期的营养干预可以停止或逆转恶化的营养状态,并能进一步阻止营养不良的发生发展,延缓肿瘤恶液质进展,改善患者的预后。因此,对于恶液质免疫功能下降的患者应积极尽早补充营养,提高机体免疫功能,尽量避免发生严重的免疫低下相关性疾病。研究证实用于增加净体重的营养制剂,其能量和蛋白质含量分别为35kcal/ kg和1.3g/kg,而如果要增强免疫功能,更要达到42kcal/kg和2.3g/kg。营养支持治疗的途径分胃肠内和胃肠外两种。胃肠内营养(enteral nutrition,EN)又可分为经口进食或经导管进食,食物均通过胃肠道消化吸收。经口进食无疑是有能力的患者最好的选择。经导管进食可用于胃肠道结构和功能完整,但咀嚼或吞咽有困难的患者,常见于头颈部或食管肿瘤患者。胃肠外营养(parenteral nutrition,PN)是指利用外周或中心静脉置管的方式进行营养支持治疗。目前认为,肠内营养能够维持胃肠道黏膜的完整和免疫功能,因而更值得提倡。

表6-8-2 T细胞亚群检测指标

T细胞亚群检测指标

营养支持可以改变疾病的治疗效果,不仅仅是由于纠正和预防了营养不足,更重要的是可能通过其中某些特定方式刺激免疫细胞,增强免疫功能,减轻有害的或过度的炎症反应,即免疫营养。具有免疫药理作用的营养亦随着研究的进展日趋增多,目前研究较多并已应用于临床的营养包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸等。

2. 临床常用营养素举例

(1) 谷氨酰胺(glutamine,Gln):

谷氨酰胺是血液循环和体内游离氨基酸池中含量最丰富的氨基酸,占血浆游离氨基酸总量的20%。谷氨酰胺是蛋白质代谢的重要调节因子,它既是机体所有细胞内RNA合成和DNA合成的调节剂,同时也是很多免疫细胞和肠黏膜上皮细胞的重要能源物质。因此,随着恶液质患者体内谷氨酰胺浓度显著下降,机体免疫功能受到抑制,因此需要外源性补充谷氨酰胺。具体用量:谷氨酰胺40g/d可提高进展期肿瘤患者免疫功能,而不会引起严重的不良反应。需要注意的是,糖尿病患者补充应慎重,主要因为谷氨酰胺可通过增加体内胰岛素敏感性而导致这类患者血糖波动。

(2) 精氨酸(arginine,Arg):

精氨酸是非必需氨基酸,但在恶液质状态下则为必需氨基酸。大量的动物实验和临床研究表明,强化精氨酸的营养治疗可以提高巨噬细胞、NK细胞及中性粒细胞的活性及功能;还可以阻止胸腺组织萎缩,促进T淋巴细胞的生长和功能发挥,从而提高机体细胞免疫功能;另外,精氨酸还可以促进肌肉内蛋白质的合成;可以有效地发挥调节作用,控制蛋白质的更新;同时还有助于改善机体氮平衡,提高机体的免疫功能。具体用量:精氨酸10~20g/d,应用时需监测酸碱平衡。精氨酸禁用于肾功能不全、酸中毒、体内缺乏精氨酸酶者。

(3) ω-6和ω-3脂肪酸:

饮食中脂质成分包括两种多不饱和脂肪酸,即ω-6和ω-3,前者以大豆油和菜籽油为主要来源,以α-亚油酸的形式存在。后者作为一种特殊的营养素,主要以二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)和二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)的形式存在,以海洋鱼油中含量较丰富。目前认为ω-6可增加花生四烯酸的合成,提高细胞内前列腺素浓度,并促进体内组胺等炎性介质的释放,诱发炎性反应;而ω-3则相反,一方面可以降低体内炎性介质如IL-1、IL-6、TNF-α等的产生,从而减少炎症反应。另一方面,它可以提高辅助性T细胞/抑制性T细胞比值,从而提高免疫功能。营养不良时推荐脂类摄入量为25g/d,以ω-6∶ω-3=4∶1或更低为宜。

(4) 核苷和核苷酸:

核苷和核苷酸是各种细胞的必需成分,对于细胞的蛋白质代谢非常重要。核苷酸不仅是RNA和DNA的组成单位,而且对免疫细胞,特别是对淋巴细胞的正常成熟极其重要。机体的某些生长迅速的细胞如淋巴细胞、肠上皮细胞,缺乏合成核苷酸的能力,必须通过外源性途径获取。目前认为核苷和核苷酸作为生物反应的调节物,在免疫营养中起着十分重要的作用。具体用量:50~150mg/d,以30天为一疗程,如出现过敏反应需立即停药。

(5) 维生素类

维生素A:维生素A缺乏可以表现为机体中性粒细胞数量减少,淋巴组织重量降低,T淋巴细胞功能下降及血液循环中抗体及补体水平降低等,外源性补充维生素A可以纠正上述免疫异常。另外,因维生素A对维持上皮及黏膜的完整性很重要,因而补充适量维生素A有抗感染的作用。具体用量:4000U/d,如出现厌食、腹泻、感觉过敏、凝血酶原不足等情况需停药。

维生素B6:核酸和蛋白质的合成以及细胞的增殖都需要维生素B6,维生素B6缺乏可以使淋巴组织重量减轻,淋巴细胞数量减少,免疫应答反应减弱,因此,外源性补充维生素B6对恢复免疫组织的免疫功能具有重要的意义。具体用量:50~100mg/d,如出现神经感觉异常、步态不稳、手足不灵等情况需及时停药。

维生素C:维生素C参与机体多种重要物质的生物合成,其缺乏时对体内细胞及体液免疫功能均有影响,外源性补充维生素C可以提高机体抗病能力,缩短自然病程。具体用量:可根据每个人不同的身体状态及药物吸收能力选择服用剂量,研究发现进展期肿瘤患者口服10~30g/d,能明显地延长患者的生存期,如治疗过程中出现严重腹泻应停药。

(6) 矿物质类

铁:铁缺乏或铁过多均可能产生不良后果。它对机体免疫功能的影响主要包括以下几方面:①游离铁对微生物有促进生长的作用;②未饱和的铁结合蛋白有抑菌作用;③对免疫应答的直接作用包括对体液免疫、细胞免疫和吞噬作用的影响;④对非特异性免疫的影响,如维持正常的上皮屏障和维持含铁酶的活性。可根据自身状态及检测的指标酌情补充,保证体内铁总量约4~5g为宜,餐后口服以免出现恶心、呕吐、胃部不适等症状。

(7) 其他:

还有一些与免疫调节相关的营养素如多糖、牛磺酸等,它们通过促进免疫器官的发育及免疫效应细胞的增殖、活化,从而达到增强机体免疫功能的作用,目前已应用于临床。

肿瘤免疫治疗

肿瘤免疫治疗是指利用人体的免疫机制,通过主动或被动的方法增强肿瘤患者的免疫功能,达到杀灭肿瘤细胞的目的,如图6-8-3所示。它的原理是通过增强抗肿瘤免疫应答和打破肿瘤的免疫抑制产生抗肿瘤作用。它包括主动免疫治疗、被动免疫治疗和非特异性免疫调节剂治疗。主动性免疫治疗也称肿瘤疫苗,是指利用肿瘤细胞或肿瘤抗原物质免疫机体,使宿主免疫系统产生针对肿瘤抗原的抗肿瘤免疫应答,从而阻止肿瘤生长、转移和复发。被动免疫治疗又称过继性免疫治疗,是指被动性的将具有抗肿瘤活性的免疫制剂或细胞转输给肿瘤患者,以达到治疗肿瘤的目的,如利用自然杀伤细胞(nature killer,NK)、细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine induced killer cell,CIK)等进行的细胞免疫治疗。非特异性免疫调节治疗包括两类,一是通过刺激效应细胞发挥作用,如α-干扰素、IL-2、TNF、左旋咪唑、西咪替丁、异丙肌苷、氰丙亚胺、非甾体类抗炎药等;二是通过抑制免疫负调控细胞或分子起作用,如CTLA-4单克隆抗体、PD-L1抗体等。但是,当患者处于肿瘤恶液质状态时,机体免疫功能受抑的环境也会一定程度地影响免疫治疗的疗效,以上免疫治疗在恶液质方面的疗效尚需临床试验的证实。

体育锻炼

近年来,国内外大量的动物实验和人体研究均已证实,骨骼肌运动能够引起机体免疫功能发生改变,如运动后机体产生特异性或非特异性抗体的能力发生变化,运动可以引起免疫效应细胞的数目及功能发生变化等。这一过程主要是通过调节机体的神经-内分泌系统完成的。适度规律的体育运动(如适宜的游泳、太极拳等)可以使T细胞增殖能力增强,凋亡减少,单核巨噬细胞及中性粒细胞吞噬活性增强,NK细胞毒活性增强等,从而改善免疫功能,提高机体抗病能力。而一次性大强度运动或长期的大强度体育锻炼(指耗氧量超过机体最大耗氧量的75%)则会导致免疫器官(胸腺、骨髓、脾脏及淋巴结)发生结构破坏或退行性改变,免疫效应细胞数量减少,功能受抑,从而导致机体免疫功能下降。此外,研究证实,在恶液质治疗方面,选择并坚持适度规律的体育锻炼,除可以增强机体免疫力,还可以提高治疗耐受性,减轻治疗相关副作用,改善活动状态及生活质量。

小结

肿瘤恶液质患者常出现免疫功能下降,一方面原因是肿瘤细胞自身抗原的改变及细胞分泌一些免疫抑制性因子导致肿瘤患者自身免疫功能异常,这也是肿瘤发生免疫逃逸的主要原因;另一方面原因是进展期肿瘤恶液质患者体内营养物质(包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质等)和能量过度消耗导致机体免疫系统功能受抑。治疗上,营养支持治疗是关键,以尽快改善患者恶液质状态及提高免疫功能为原则。另外,随着近些年来医学事业的发展,免疫治疗的应用也为改善恶液质免疫功能下降提供了新的途径,随着这一成果的不断改进,相信其在改善晚期肿瘤患者预后及延长患者生存期、提高生活质量方面将发挥重大作用。

肿瘤免疫治疗原理:增强抗肿瘤免疫应答反应打破肿瘤的免疫抑制

图6-8-3 肿瘤免疫治疗原理:增强抗肿瘤免疫应答反应打破肿瘤的免疫抑制

思考题答案

1. 该患者为老年男性,确诊为晚期结肠癌半年余,未接受过肿瘤放化疗治疗,现身体状态差,呈恶液质状态,近3个月来反复出现发热、咳嗽、咳痰等,结合体格检查及影像学所见,考虑存在反复发生的肺部感染。行T细胞亚群检测提示:Th细胞(能够介导细胞免疫,辅助体液免疫发生)比例降低,CTL细胞(能够特异性直接杀伤靶细胞)比例降低,Ts细胞(对免疫应答有负调节作用)比例升高,Treg细胞(抑制免疫应答)比例升高,综上,考虑患者存在肿瘤恶液质免疫功能下降,在此基础上合并肺部感染,且病情反复发作。考虑发生肺炎的主要原因为机体存在免疫功能下降,主要包括两方面因素:一是恶性肿瘤所致机体免疫功能降低(肿瘤细胞自身存在免疫异常、肿瘤细胞分泌免疫抑制因子及其对免疫细胞的抑制作用);二是机体内营养匮乏使免疫功能受抑(免疫器官发生退行性改变、免疫效应细胞数量及功能降低、细胞和体液免疫应答下降)。

2. 该患者处于恶液质期,诊断标准:(发病以来)体重减轻25%((80-60) kg/80kg);体质指数BMI=18.52(60kg/1.8m2)<20;患者肌肉组织明显减少;患者进食差,免疫功能低下,并发肺炎,导致全身状态不佳。综上,可诊断为恶液质期。为进一步评估病情,还需检查血气分析明确是否存在呼吸衰竭及电解质紊乱等情况;做痰培养、血培养明确病原学诊治。

3. 除给予吸氧、抗炎、平喘、化痰、退热、纠正电解质紊乱等支持对症治疗外,以营养支持治疗为主,因患者可以经口正常进食,首选肠内营养支持途径(肠内营养能够维持胃肠道黏膜的完整性,增强机体免疫力)。营养素选择上,在保证基本营养和能量需求的基础上,可加用具有免疫调节作用的营养素成分如:

(1) 谷氨酰胺:它是蛋白质代谢的重要调节因子,是机体所有细胞内RNA合成和DNA合成的调节剂,同时也是很多免疫细胞和肠黏膜上皮细胞的重要能源物质。恶液质患者体内谷氨酰胺浓度显著下降,机体免疫功能受到抑制,需要外源性补充。具体用量:谷氨酰胺40g/d可提高进展期肿瘤患者免疫功能。

(2) 精氨酸:精氨酸的营养治疗可以提高机体巨噬细胞、NK细胞及中性粒细胞的活性及功能;还可以阻止胸腺组织萎缩,促进T淋巴细胞的生长和功能发挥,从而提高机体细胞免疫功能;另外,精氨酸还有助于改善机体氮平衡,提高机体的免疫功能。具体用量:精氨酸10-20g/d。精氨酸禁用于肾功能不全、酸中毒、体内缺乏精氨酸酶者。

(3) ω-3脂肪酸:它一方面可以降低体内炎性介质如IL-1、IL-6、TNF-α等的产生,从而减少炎症反应。另一方面,它可以提高辅助性T细胞/抑制性T细胞比值,从而提高免疫功能。营养配伍中脂质成分以ω-6∶ω-3=4∶1或更低为宜。

(4) 核苷和核苷酸:核苷和核苷酸是各种细胞的必需成分,核苷酸不仅是RNA和DNA的组成单位,而且对免疫细胞,特别是对淋巴细胞的正常成熟极其重要。核苷和核苷酸作为生物反应的调节物,在免疫营养中起着十分重要的作用。具体用量:50~150mg/d,以30天为一疗程。

(5) 其他:除上述营养素外,还需要外源性补充维生素类、铁、多糖、牛磺酸等物质以供机体营养需要,从而最大限度地提高自身免疫效应细胞的免疫应答反应,提高机体抗病能力。

通过上述营养素的补充,旨在改善进展期肿瘤患者的营养状态及免疫功能,增强机体抗病能力,尽可能地提高患者的生活质量,改善其预后。

(徐英辉 崔久嵬)

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