糖尿病酮症酸中毒(DKA)的诊断

诊断必须完全具备三条,每条有若干细节应注意:①糖尿病的诊断;②酮症的诊断;③代谢性酸中毒的诊断。

糖尿病的诊断

静脉血浆葡萄糖(简称血糖)(葡萄糖氧化酶法)符合以下任一条:①有典型糖尿病症状者,任意时间(random)血糖≥11. 1mmol/L(200mg/dl)可确诊。②空腹(过夜overnight fasting不是餐前的所谓“空腹”血糖)血糖≥7. 0mmol/L(126mg/dl),至少两次不同时间证实则确诊。空腹血糖,不同日子测定的变异较小,非特异的影响糖代谢的诸因素对空腹血糖影响小,故比较稳定可靠。③空腹血糖值>6. 1mmol/L (110mg/dl)、但<7. 0mmol/L(126mg/dl)者诊断为空腹血糖受损(IFG),宜按WHO标准选做口服葡萄糖耐量实验(OGTT)(75g无水葡萄糖,等于82. 5g市卖葡萄糖),2小时血糖值≥11. 1mmol/L (200mg/dl)者,诊断为糖尿病。但要排除以下损害糖耐量的情况:

  1. 全天主食<150g,连续三天;
  2. 卧床休息数天,或明显体力活动减少数周;
  3. 内、外科疾病引起应激(stress);
  4. OGTT检查期内吸烟或恐惧针刺抽血;
  5. 药物:服糖皮质激素、β受体阻滞剂等。因此,在不同时间所得OGTT测定值常有变化,口服糖耐量实验方法欠稳定。

附:血糖正常值:空腹血糖为3. 9~6. 1mmol/ L(70~110mg/dl),餐后两小时血糖<7. 8mmol/L (140mg/dl)。75g口服葡萄糖耐量实验正常值:1小时血糖(为峰值,以后逐渐降低)6. 7~9. 4mmol/L(120~170mg/dl,90分钟血糖为5. 6~7. 8mmol/L(100~140mg/dl),120分钟血糖为3. 9~6. 7mmol/L(70~120mg/dl)。排除糖尿病:空腹血糖<5. 6mmol/L(100mg/dl),随意血糖<7. 8mmol/L(140mg/dl),75g OGTT的2小时血糖<7. 8mmol/L(140mg/dl)。

糖尿病酮症酸中毒时血糖常为16. 7~27. 8mmol/L(300~500mg/dl)左右,非糖尿病患者下述情况一般达不到这样高的水平:①静滴10%葡萄糖,从另一肢体抽血测血糖,血糖多为13. 9mmol/L(250mg/dl)左右或<13. 9mmol/L;②一般的应激情况,如急性心肌梗死、脑血栓形成等,血糖可以明显上升,大多<13. 9mmol/L;一般于应激消失后二周左右可以恢复正常血糖水平。

酮症的诊断

依靠血酮阳性(最好用不同稀释度血液测血酮)和/(或)尿酮明显(尿酮定量法高限为≥80mg/dl,<15mg/dl者有时可为假阳性)。血酮阳性者,少数病例可以尿酮阴性(肾酮阈升高)。因此最好血酮、尿酮都送检,不能只送检尿酮阴性而完全排除酮症。酮酸中毒时可以因为乙酰乙酸浓度低而呈酮体阴性。

代谢性酸中毒的诊断

依靠动脉血气检查碱过剩(BE)<-3. 0mmol/L。深大呼吸时吐出CO2过多,则血中CO2减少,即呼吸性碱中毒,使pH上升。因此,pH不如血气碱过剩(BE)可靠。血HCO3-浓度也受呼吸的影响。血气碱过剩(BE)虽如此重要,但是,只是pH≤7. 0时才实施补碱,补碱只看血pH,不看血气碱过剩(BE)。

小结:①符合以上三条者才诊断糖尿病酮症酸中毒。需鉴别两型:能吃能喝不脱水型和畏食脱水型。②以上三条中血气碱过剩(BE)正常者,诊断为糖尿病酮症。③仅仅血糖升高者,要鉴别急性心肌梗死、脑血管意外等所致“应激性高血糖”。

糖尿病酮症酸中毒的主要临床类型和鉴别诊断

与糖尿病酮症酸中毒临床某一点类似、主要临床谱和检查谱明显不同的鉴别疾病还有:酒精性酮酸中毒、饥饿性酮酸中毒、高阴离子间隙酸中毒(乳酸中毒、尿毒症、水杨酸中毒等)。糖尿病酮症酸中毒典型患者有1型糖尿病病史,或2型糖尿病伴有感染、外伤等应激史。严重糖尿病酮症酸中毒有以下就诊类型:

  1. 脱水和休克型:患者突出表现为脱水、低血压或休克,要鉴别其他原因的脱水、休克。
  2. 意识障碍型:糖尿病酮症酸中毒非昏迷患者以下指标明显低于昏迷患者,差异有统计学意义。包括:年龄(岁)差异为(36±4)vs(50±7);血糖(mg/dl)差异为(578±43)vs(988±175);HCO3-(mmol/L)差异为(8. 6±7. 2)vs(6. 1±0. 9);BUN(mg/dl)差异为(24. 1±1. 2)vs(54. 4±5. 2);血渗透压(mOsm/kg)差异为(314±2)vs(365±15)。二者间的差异无统计学意义的指标包括血pH值和血酮水平。糖尿病酮症酸中毒昏迷患者要鉴别低血糖昏迷、乳酸性酸中毒、脑血管意外。
  3. 急腹痛型:要鉴别胰腺炎、胆囊炎。
  4. 代谢性酸中毒型:要鉴别乳酸性酸中毒。血浆乳酸盐正常值<2. 0mg/dl,(2. 2mmol/L);>4~5mmol/L者符合乳酸性酸中毒。
  5. 血或尿酮体阳性:要鉴别饥饿性酮症和仪器误差。饥饿性酮症的诊断要点是有或无糖尿病史,尿酮可达轻、中度而相应的血糖正常和尿糖阴性;常有糖饥饿的病史(全天主食<150g,消耗过多脂肪);工作劳累、疾病应激等。常需全天进糖150g以上,有时需联合补充胰岛素和糖或醣类才可纠正饥饿性酮症。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/6743.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学