WaveLight FS200飞秒激光手术并发症的预防与处理

与显微角膜板层切开刀相比,飞秒激光制瓣更加精确、安全。尽管术中及术后与角膜瓣相关的严重并发症,如瓣不全、瓣破碎等非常罕见,但也存在一些与飞秒激光相关的特有并发症。

手术中并发症

一、负压丢失角膜瓣不全

与显微角膜板层切开刀制作角膜瓣类似,飞秒激光聚焦在角膜层间进行“切割”制瓣的过程中,始终处于合格的负压吸引状态非常重要,假如负压环与眼球贴合不严密,眼球处于微动状态,则可导致激光切割面不平整。眼球活动度大者,可使负压吸引环脱落、第一及第二负压均消失。此时,激光会自动终止切割。与显微角膜板层切开刀不同,飞秒激光在负压丢失造成不完全角膜瓣的情况下,可即刻重新采用原压平锥镜及负压吸引环,在用棉签清洁压平锥镜镜面、再次自动检测合格后,使用原定激光参数再次制作角膜瓣。假如反复吸引次数过多,结膜下显著出血以及结膜水肿,则应暂停手术,嘱患者等待1~2天再做手术,或在征求患者同意后,当即更改术式,使用显微角膜板层切开刀制瓣,或做准分子激光表层切削手术。

负压丢失,往往与患者睑裂过小、眼窝过深、患者紧张挤眼或结膜囊内液体过多,导致负压吸引环与眼球未紧密接触有关。对于初学者,应尽量挑选睑裂大、配合良好的患者。术中应不断与患者沟通,使患者放松。

二、不透明气泡层(OBL)

由于飞秒激光的生物组织学效应为爆破效应,因此,在含水的角膜组织内会产生气泡,多个气泡聚集导致角膜组织暂时性透明度下降,即为不透明气泡层。就飞秒激光本身而言,激光脉冲能量越高(大于1μJ),越容易产生OBL。此外,厚角膜、角膜瓣制作偏小也较容易导致OBL。由于WaveLight FS-200飞秒激光系统采用的脉冲能量较低(0. 8μJ),而且在制瓣前在蒂部先做一个隧道,可使气泡向外引流,因此很少出现遮挡瞳孔区的严重OBL。

不透明气泡层(OBL)

不透明气泡层(OBL)

对于OBL未影响准分子激光眼球主动跟踪者,可立即掀开角膜瓣进行后续的准分子激光切削治疗;假如OBL遮挡瞳孔区,影响准分子激光的主动跟踪,则应嘱患者休息数分钟,可自然眨眼,待OBL基本消退后再掀瓣进行后续的准分子激光切削治疗。在掀开角膜瓣后,也可使用虹膜复位器,反复轻柔按压刮擦含有OBL的角膜基质床,以加速OBL的驱除。

避免严重OBL的措施,主要有选择较低的激光脉冲能量,以及制作合适的有功能的隧道。所谓有功能的隧道,是指隧道开口于压平范围外的空隙,在激光制瓣过程中,气泡可被顺利地排出(下图)。飞秒激光切割前,助手应根据压平外空隙,调整隧道长度。

有功能的隧道

有功能的隧道

三、气泡进入前房

极个别情况下,受高压力的作用,产生于角膜层间的气泡可通过角膜缘的Schlemm管进入前房。隧道引流不畅、角膜直径小(<11. 2mm)是导致气泡进入前房的主要原因。

术中患者平卧位,前房内气泡容易聚集于瞳孔区而影响准分子激光的跟踪定位。此时可调暗照明灯光,使瞳孔尽量扩大,待跟踪确定后再进行准分子激光切削治疗。或嘱患者休息数小时,待气泡吸收后再进行后续的手术。

四、气泡突破角膜上皮及纽扣瓣

是指角膜层间的气泡,在压力的作用下穿越角膜前弹力层及上皮层,到达角膜表面与压平锥镜的间隙内。由于气泡的潴留,可影响后续飞秒激光的穿透切割,造成局部未切割区域。在分离掀开角膜瓣时,未切割区域容易穿破而形成纽扣瓣。

气泡突破角膜上皮

气泡突破角膜上皮

分离时瓣破损

分离时瓣破损

气泡突破角膜上皮比较罕见,多与角膜瓣切割过薄(<100μm)或角膜前弹力层局部存在薄弱区域有关。假如气泡较大且潴留位于瞳孔区,应不等激光开始边切,即暂时终止手术,撤除负压,等气泡消失后,进行新的激光切瓣程序,转换角膜瓣蒂的方向,在较深的部位重新切割角膜瓣。也可改用显微板层切开刀制作角膜瓣,在未做边切的情况下,不会造成飞秒激光瓣的破损或撕裂。假如气泡潴留在周边,且范围较小,则可用刀片小心分离未切开区域,并完成后续的准分子激光切削治疗。假如角膜瓣局部有破损,术毕应戴绷带式角膜接触镜,以防止角膜上皮植入。

五、角膜瓣掀开困难

飞秒激光以点阵式扫描爆破的方式,“撑开”角膜组织。因此,角膜内爆破点之间存在组织“桥梁”结构,假如爆破间距过大,或OBL妨碍后续的激光爆破,使“桥梁”过宽,则可导致角膜瓣掀开困难。在术前参数设定时,要注意激光点间距、线间距与激光脉冲能量的合理搭配。间距较小、脉冲能量较低,可使切割面更加光滑、掀瓣也更加容易。

与显微角膜板层切开刀制瓣略有不同的是,飞秒激光切割完毕后,先用角膜瓣掀开器的锐头沿瓣边缘稍垂直探入,分开边缘。然后横向插入,从接近蒂部开始,向对侧扭动前行分离角膜瓣。对于薄角膜瓣,分离时如遇有阻力,不可采用暴力强行分离,以免造成角膜瓣破损。

六、角膜瓣偏中心

一般以患者的视轴方向为中心,放置负压吸引环。在放置过程中,嘱患者注视上方的照明光环,避免眼球转动。在模拟角膜瓣区域出现后,判断角膜瓣的位置是否居中。假如不居中,助手可通过按键或外接鼠标,上下及左右移动,调整角膜瓣的位置。假如角膜瓣稍偏中心,只要准分子激光切削范围能完全落在基质床内,就不影响手术的疗效。在参数选择中,角膜瓣直径越小,对中心的要求越高,以免基质床因偏心而不能涵盖整个准分子激光治疗区域。此外,需要注意的问题是,由于在角膜完全压平的情况下设定角膜瓣直径,在去除负压、角膜重新恢复自然弧形后,实际的角膜瓣直径会略偏小。

七、角膜瓣微小皱褶

与角膜瓣过薄(<90μm)有关,在仔细复位对合角膜瓣后,可戴绷带式角膜接触镜1~2天。

手术后并发症

  1. 弥漫性层间角膜炎(DLK):当前使用低能量、高频率的飞秒激光,如FS-200系统,术后几乎没有DLK,或很轻微。在早期的高能量、低频率飞秒激光时代,DLK比较常见,发生率高于显微角膜板层切开刀。多见于角膜瓣边缘(Ⅰ级),与高能量飞秒激光激活角膜细胞反应释放大量的细胞因子有关,治疗与常规LASIK术后DLK相同,根据病情采用糖皮质激素滴眼液点眼。
  2. 暂时性光敏综合征(transient light sensitivity syndrome,TLSS):术后2~6周出现的类似葡萄膜炎的症状,但眼内并无炎症反应。与早期使用的低频率、高脉冲能量飞秒激光系统,术中激活了角膜细胞或角膜基质内产生的微小气泡逐渐向周边迁移有关。可持续1~3个月后自愈,无特殊治疗。
  3. 彩虹样眩光(rainbow glare):当患者注视白色点光源时,其周边出现彩色的放射状光线。也多见于早期使用的光栅扫描式低频率、高脉冲能量飞秒激光系统。与角膜基质内不平滑产生“衍射光栅”的星芒效应有关,从而将白色光分解成彩色光。这种现象可通过角膜重新塑形而自愈,无特殊治疗。
  4. 角膜基质层间雾状混浊(Haze):与所制作的角膜瓣厚度有关,一般认为,在角膜瓣厚度小于90μm、激光脉冲能量较大时,容易导致术后角膜基质层间的雾状混浊反应。与角膜表层手术后所形成的Haze类似,是一种角膜基质细胞受激活后的反应,包括层间异常胶原的堆积。使用糖皮质激素滴眼液治疗有效。
  5. 结膜下出血:FS-200飞秒激光在制作角膜瓣的过程中,采用低负压吸引。尽管切瓣时间仅需6秒钟,但从负压启动至负压消除的整个时间过程大约为30秒钟,尤其当睑裂小,需要反复放置吸引环的情况下,容易造成结膜下尤其是负压环与眼球接触处的出血。尽管不影响手术疗效,但由于会影响外观而需要给患者进行很好的解释与沟通,出血多在1~2周自动吸收。术前准备时,使用一些具有收缩血管作用的滴眼液,可以减轻结膜下出血。
  6. 感染:与显微角膜板层切开刀不同,由于飞秒激光辅助的LASIK是在局部“密闭”的环境下,在角膜组织内进行微爆破而制作角膜瓣,只要在掀瓣以及瓣复位、瓣下冲洗过程中,避免将病原体带入角膜层间,就可以避免术后感染的发生。

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