[文献资料]案例66 “空肠造瘘管”识别错误

患者符某，48岁，因“急性重症坏死性胰腺炎”入院，行“胰腺坏死组织清除、胰周引流、空肠营养性造瘘术”，患者腹部留置2根胰周引流管（一粗一细，粗管引流胰周液体，细管做腹腔冲洗之用）及1根空肠造瘘管共3根管。术后第6天，患者一般情况稳定，医嘱：能全力（肠内营养液）500ml，80ml／h自空肠造瘘管匀速滴入。责任护士按操作要求，严格遵守管饲原则，注药和管饲营养均顺利进行。术后第14天，责任护士给患者进行肠内营养操作，之前用来做腹腔冲洗之细管现已停止冲洗，夹管备用，2条胰周引流管及1根空肠造瘘管原本标识好的管道标签已经脱落，护士误将肠内营养液接入胰周引流细管，随后去处理急诊入院患者。