案例2－31：病历书写规范及查对制度问题

患者戈某，女， 47岁，因“右乳肿块2个月余”于2014年9月16日入住某院普外科。患者入院后，医院积极完善各项相关检查，排除手术禁忌，并征得亲属同意，于2014年9月19日在连续硬膜外麻醉下行右乳癌根治术，术程顺利，安返病房，术后病理检查证实为右乳浸润性导管癌。经抗感染等相关治疗，患者恢复良好，于2014年9月23日出院。出院记录为实习生书写，记录中没有注明引流管须拔除及拔除的具体时间。如果每位医师都能审慎、负责地为患者着想，做好本职工作，就会减少重复核查的管理成本和精力内耗，因此重视医师责任心培养具有至关重要的意义。