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心房颤动与扑动的发生机制与心电图RR序列特征

心房扑动(atrial flutter,简称房扑)大多数情况下是一种较室上性心动过速频率更快的规则的心房自主冲动。很多时候,快速发放的房扑激动在穿越房室结时受到不应期的阻止,不能全部下传心室,形成有一定规律的有比例的房室传导,但有时也会出现无规律的房室隐匿传导。心房颤动(atrial fibrillation,简称房颤)是较房扑频率更快而不规则的心房自主冲动,房颤的自主频率周期在没有药物等外界因素干预的情况下,通常短于房室结的功能不应期,不能全部下传而形成隐匿传导,其贮存的势能干扰后续室上性激动的下传,使心室律紊乱,同时也使心室频率得到安全的控制。

心房颤动

房颤的自主激动较房扑更快而不规则,因此其与房室结的关系也不同于房扑。正常情况下,自律性最高的窦房结发放冲动,沿心房,经由房室结传到心室,房室结是必经之路。在心脏传导系统中房室结的不应期最长。由于房室结不应期的限制,并不是每一次心房激动随时都能通过房室结,下传到心室,只有过了不应期才能下传。房颤时心房的兴奋频率非常快,可由多折返形成,亦可由自律性增高的颤动样传导引起,每次兴奋均欲通过房室结下传,但多数激动注定无法到达心室(图1)。

 房室结不应期示意图:图中房颤时快速的心房激动到达房室结等待穿越,但只有一部分激动可以通过房室结,其余激动被阻隔在心房

房室结不应期示意图:图中房颤时快速的心房激动到达房室结等待穿越,但只有一部分激动可以通过房室结,其余激动被阻隔在心房

多数房颤激动在通过房室结时形成隐匿传导,使房室结的不应期不稳定,从而使心室率不规整。在房颤的心电图和动态心电图上,RR间期看似“毫无规模”,甚至连房颤最小的RR间期与房颤最长的RR间期也并未受到重视。实际上,房颤时体表心电图记录到的最小RR间期与当时房室结不应期有密切关系。测量房室结不应期,是在心房连续给予间隔时间依次递减的刺激,观察其通过房室结的情况。刺激间隔的时间设计以最初的时间预估大于房室结不应期,随后间隔时间依次递减,逐渐接近、等于、小于房室结不应期。由于间隔时间大于房室结不应期的激动能够传入心室,形成心腔内的心室波和体表心电图的QRS波,而间隔时间小于房室结不应期的激动则不能通过房室结。如果每次刺激之后都跟随一次心室波,表明这些刺激间隔的时间大于房室结不应期,当刺激间隔的时间递减到一定程度时,刺激之后无心室波出现(心室波脱落),说明这一刺激间隔时间已经小于房室结不应期。则房室结不应期就在心室波脱落与心室波脱落之前最后一次刺激间隔时间之间,这个能大体反映房室结不应期的时间值被称为房室结功能不应期(atrioventricular node functional refractory period,AVNFRP)。在特殊的病理状态,如房颤时,不必人为施加刺激,在某种程度上也能大致观察测量到AVNFRP。房颤时快速而“随机”发放的不同周长的心房激动相当于人为施加的“不同周长的刺激”,房颤时最短的RR间期可以作为AVNFRP的估算值。

实际上,AVNFRP是指室上性激动经房室结刚好能传到心室并激动心室的时间,是房室结不应期的大体估算值。这个时间包括正常房室传导和心室传导时间,在快速性室上性心律失常,尤其是起搏周期短于房室结不应期的房颤、房扑、快速性室上性心动过速时,AVNFRP还包括了病理因素的房室结绝对不应期延长及隐匿传导所致的时间延搁。隐匿传导似乎可以无限制地继发房室结不应期的延长,而阻止后续室上性激动穿越房室结,但临床上,未经药物干预,并且没有房室阻滞证据的房颤病例的动态心电图上较少见到大于1.5秒甚至2秒的RR间期,说明隐匿传导带来的房室传导延迟是有限的。

至今为止,房颤的RR间期序列一直被定义是“RR间期绝对不等”的模式,虽然并未指出RR间期的下限,但可以肯定一定是大于或等于AVNFRP,虽然未指出其心率的上限,但临床上在房颤心室率≥180次/分(RR间期0.33秒),要考虑预激传导的可能,这与腔内电生理测量的AVNFRP十分吻合。

在动态心电图数据中,有时房颤与房颤伴房扑,房扑伴传出阻滞或无休止性快速性室上性心动过速伴传出阻滞鉴别困难。

心房扑动

房扑的自主激动快速而规则,因此尽管在房室结可能会受到阻滞,但心室率依然有规律,像窦性心律基础下的二度Ⅱ型房室阻滞一样,按比例进行房室传导。如果传导比例一致,RR间期整齐,如果传导比例变化,RR间期之间有比例关系。但在24小时动态中伴随心率的变化,这种比例关系有时难以确定,再由于房扑的F波不甚清晰,则易与房颤混淆。

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