根管充填是根管治疗术的最后一步,也是牙髓治疗成败最关键的决定性因素。以往认为根管充填的目的在于机械性地阻塞根管,阻断根管与根尖周组织的交通。根据现代生物学理论,微生物刺激物如细菌、细菌毒素以及代谢产物和牙髓组织的分解产物等是牙髓坏死及其进一步扩散引起根尖周组织炎的主要致病因子,根管充填的主要目的是阻止冠向渗漏,阻断口腔与根尖周组织间的联系。微生物可以再次通过根管系统(从牙冠开放口如充填物周围的微漏),根充作为屏障阻止微生物对根管系统和根尖周组织的再感染。包埋根管系统中残存的活细菌。有的微生物能耐受根管的清洁和成形,能抵抗根管消毒药物,被根充材料包埋后,要么被杀死,要么被阻止进入根尖周组织。阻止来源于根尖周的组织液到达根管系统,根管内残存的细菌利用其作为能源而得到生存。根尖周组织液可能是根管内许多生存下来的细菌营养来源,常规的加压根充能阻断该液回流根管,导致细菌不能繁殖而最终死亡。目前认为根管系统的3D充填才能满足根管充填的上述目的。根管3D充填技术,是指根管的根尖向、侧向以及冠向的三方严密充填。

为了获得良好的充填效果,近年来从根管充填材料、根管充填器械以及根管充填方法进行了改进。根管充填材料包括固体类和糊剂类

固体类根管充填材料

目前临床上应用最多的是牙胶尖。牙胶存在三种形式:α、β、γ相,当温度在42~49℃时为:α相,温度在室温和53~59℃时为β相,温度在56~62℃时为γ相,应用在根管充填的牙胶为β相。自然状态下牙胶为α相,目前所采用的热牙胶充填技术首先利用其α相,当温度继续升高时,在65℃时开始变软,100℃时熔化,然后以α相形式成为液体,使牙胶变成像热塑合成树脂一样充填根管。

使用牙胶充填根管单纯加压不能将牙胶完善地充满根管,而通过一定的溶剂或者加热的方式可达到充满根管,但这些方法的应用都可能导致牙胶在固化时体积收缩1%~2%。在使用牙胶加热充填根管时,将温度控制在45℃内有利于预防牙胶固化时的收缩,在采用垂直热牙胶加压充填法时这实际上是不可能的,使用温度明显超过45℃,在进行热牙胶垂直加压充填根管时,控制局部牙胶温度不必要过高是非常重要的。采用牙胶在有机溶剂中溶解和加热时软化冷却后固化的特性,通过改进充填技术和改善充填设备达到根管的完美充填是近年根管充填研究的热点。

临床应用的牙胶尖分为主尖和副尖,主尖编号大小和锥度与ANSI和ADA规定的相应的牙髓扩锉针的标准一致。锉允许的误差范围在±0.02mm,而牙胶尖在±0.05mm,这样同样大小的扩锉器械与牙胶尖之间的大小(尖的尖端直径)可能相差0.07 mm,比预计的主尖锉大一号,因此为了选用的牙胶主尖与主尖锉间直径大小一致,采用牙髓专科锥度测量尺(图17-12)在根管充填前对主尖锉和主牙胶尖的尖端锥度进行测量,达到根尖孔的严密充填。

牙胶不能与根管壁牙本质结合为一个整体,根管预备时切削牙本质导致牙根机械强度的减弱,无法通过牙胶充填根管而补偿。与牙胶物理操作性能相似,能与牙本质发生粘接的树脂类根管充填材料已经应用于临床。

树脂类材料的主要成分为一种以聚己酸内酯为基质的聚合体,含有生物活性玻璃和阻射填料,具有与牙胶相同的操作性能,与之相配套使用的根管充填糊剂。该类根管充填材料的成品包括ISO标准锥度和增大锥度的根充尖,供注射成形的弹丸式树脂棒。该类树脂类根管充填材料能够采用目前充填牙胶所采用的根管充填技术。软化材料的温度,采用System B能降到150℃,Obtura降到140℃。目前只是操作者认为操作方便,但不能拥有加热软化牙胶的软度。该材料能够相互间粘接并且与根管壁牙本质也能粘接,因此可以产生完善的密封效果以及材料对牙本质粘接使根管充填材料与牙根结合成为一个整体,从而增加其机械强度。

锥度测量尺

图17-12 锥度测量尺

根充糊剂

由于牙胶对牙本质缺乏粘接性以及常用根管充填方法牙胶无法将所有根管腔都严密充填,因此选用合适的根管充填糊剂对根充质量的控制有十分重要的意义,甚至认为根管封闭剂比根管充填材料更重要,根管封闭剂能阻止液体的渗透,而牙胶只是占据根管空间,作为根管封闭剂的载体。理想的根管充填糊剂应具备以下条件:对牙本质和牙胶均具有粘接力;能把所有根充材料粘接在一起;固化反应后无体积收缩;生物相容性好,对根尖周组织无刺激,且不被组织液溶解;对X线具有高度阻射;具有一定的抗菌作用;必要时易从根管中取出。

目前根充材料种类主要有:氧化锌丁香油类、氢氧化钙类、树脂基质类以及玻璃离子类,为了使各类材料能达到或接近理想根充糊剂的标准,进行了一定的改进。

氧化锌丁香油粘固粉类

氧化锌丁香油粘固粉类(zinc oxide eugenol sealer)。该类糊剂从氧化锌丁香油粘固粉演变而来,主要品牌有:Hermetic,Pulp Canal Sealer EWT,Tubli-Seal,N2,U/P Grossman’s Sealer,Fill Canal,Kerr Sealer,Wach’s Paste,Proco-Sol。其特点是为:糊剂中的氧化锌具有抗菌和保护组织细胞的作用;树脂酸在固化前对牙本质具有粘接性;树脂酸为两性分子,脂溶性能破坏细胞膜的脂类物质而杀菌;树脂酸有细胞毒性;氧化锌和丁香油向组织内释放而溶解,当加入树脂酸时溶解性明显降低。

甲酚醛使组织中的神经末梢坏死,掩盖机体的炎症反应,减轻患者疼痛,长久以来,在调拌氧化锌丁香油粘固粉时加入甲酚醛。加入的甲酚醛将增加丁香油的毒性,延缓或阻止组织的愈合。因此目前对于在根充糊剂中加入甲酚醛这一观点持否定态度。

氢氧化钙类

氢氧化钙类(calcium hydroxide sealor)。氢氧化钙根管封闭剂是近年才在临床上开始使用,主要品牌有:Sealapex(Kerr),SRCS(Hygenic Corp.,Akron,OH),Apexit(Vivadent, Schaan,Liechtenstein)和Vitapex。有实验证实含氢氧化钙的根管封闭剂比树脂类根管糊剂的杀菌作用强。目前认为该类根管封闭剂含有氢氧化钙,具有促进根管根尖处钙化屏障形成的生物学作用,然而对于这些推论,目前缺乏临床和实验资料的支持。众所周知,氢氧化钙发挥生物学效应必须离解成Ca2+和OH-,由此含氢氧化钙的根管封闭剂可能溶解,释放这些离子,结果损害了根管封闭剂的密封功能。采用Sealapex和Apexit充填根管后,检测附近牙本质内的OH-,前者部分牙本质内检出,而后者在牙本质内根本未检出。同样采用Sealapex和SRCS充填根管后,结果SRCS只检出很微量的Ca2+和OH-,Sealapex检出量比CRCS多,但以小碎块形式存在。临床试验Sealapex和SRCS以小颗粒状分散在根尖周组织内,引起异物反应,导致巨细胞、巨噬细胞的浸润。由于以上原因目前在临床不作为首选根管充填糊剂。

树脂基质类

3.树脂基质类(resin matrix)。绝大多数新根管充填糊剂为树脂类,主要品牌有:Endofill (Lee Pharmaceutical,South E1 Monte,CA),AH26,AH PlusTM(Caulk/Dentsply,Milford,DE)和Diaket(ESPE,Seefeld,Germany)。环氧树脂类糊剂具有粘接性、长的工作时间、易操作性以及良好的密封性等优点。但也有以下缺点:使牙齿染色,在溶剂中溶解性较差,固化前的毒性作用,以及在口腔液中的溶解。因此,在一些国家如美国并不作为首选。

AH26是一类环氧树脂,起初作为单一的根管充填糊剂,因其良好的流动性、对牙本质壁的好的密封性以及充足的操作时间,与牙胶接近的X线阻射性而在临床上作为根管封闭剂而广泛应用。然而AH26在刚调拌后未固化前对组织细胞具有很强的毒性,在调拌24小时后毒性明显降低,这可能是在糊剂固化过程中释放少量的甲醛所致。

AH PlusTM是在AH26基础上发展而来,与AH26相比,该材料为双糊剂型,更便于调拌,加入氧化锆和钨酸钙微粒而X线阻射能力更强,固化时间缩短,溶解性降低,有更好的流动性。

Diaket根管糊剂是一类乙烯多聚物与氧化锌和磷酸铋混合而成的具有粘接作用的封闭剂。即使少量的樟脑酚或酚均会影响该糊剂的固化,因此在采用该类材料时需将其去除干净。该糊剂在根管内聚合较快,室温聚合较慢,有利于操作,且稳定性好,溶解性低。不足在于毒性大,且刺激作用长期存在。

玻璃离子类

玻璃离子粘固粉由于其良好的组织相容性和对牙本质的粘接性而近年被引入牙髓学作为根管充填糊剂。目前作为根充糊剂的玻璃离子粘固粉有Ketac Endo(E PE)。根据玻璃离子粘固粉的特性,将其作为根充糊剂应改善根充的密封性,但对于其作为根充糊剂的有效性和安全性却有待于进一步证实。

牙本质粘接类树脂根管充填糊剂

牙本质粘接类树脂根管充填糊剂(dentin-bonding root canal sealer)。为了配合新开发的树脂根管充填材料,目前已有通过化学和光双固化的根管充填糊剂。根管充填糊剂是一类双固化的、甲基丙烯酸类为基质的牙科树脂封闭剂,其填料占整个重量比的70%以上,主要成分是氢氧化钙、硫酸钡、钡玻璃粉以及硅。加入大量的无机填料有助于根管再治疗时的充填材料的取出。

在使用树脂根管充填材料时,需要对根管壁牙本质进行预处理,从而达到根管充填糊剂与根管壁牙本质间的粘接。处理剂属于单瓶、一步的自酸蚀粘接剂,其主要成分包括以磺酸基为末端的功能单体、HEMA、水以及聚合反应的启动剂。由于根管充填核心材料、配套的根管充填糊剂以及处理剂三种成分相互间能够粘接在一起,同时能够与根管壁牙本质粘接,离体和动物实验显示所有成分与牙体组织结合成一个整体,阻止细菌渗漏,增加根充牙根的抗折力。该糊剂具有一定的阻射性,根管再治疗时能够通过溶剂如氯仿的溶解,配合根管预备器械的应用,能够彻底取出,被认为是取代牙胶根充糊剂最理想的代用品,有取代传统牙胶充填根管的趋势。

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