避免和减少乳腺癌区域淋巴结转移

据英国曼彻斯特报道,对于腋窝临床阴性而未进行腋窝清扫和局部放疗的乳腺癌患者,腋窝淋巴结转移的临床发生率为37%,丹麦的研究为19%,NSABP-B04试验为19%。乳腺癌手术若腋窝淋巴结清扫彻底,术后腋窝淋巴结转移发生率<5%,手术后无需行腋窝放疗,腋窝放疗只会增加上肢淋巴水肿的发生率。Hayward和Langlands的研究组分别报道,进行不适当的放疗,腋窝淋巴结转移的发生率为13%~19%。由此可见,规范化的综合治疗方案和标准的手术、放疗技术是避免和减少乳腺癌复发转移的重要因素。

乳腺癌术后放疗可以降低腋窝淋巴结转移≥4个患者的锁骨上淋巴结转移率,从20%降至0,另有报道从10%降至3.2%,且放疗还能延迟锁骨上淋巴结转移的出现时间,中位转移间隔由19.6个月延至45个月。

《NCCN乳腺癌临床实践指南》推荐:如果内乳区淋巴结为临床阳性或病理阳性,必须对内乳淋巴结进行放疗。对所有接受内乳淋巴结放疗的患者都必须采用基于CT的治疗计划系统,以减少对心、肺的照射。上述推荐为Ⅲ类证据,即基于任何水平证据提出的建议,专家组意见存在明显分歧。已有临床研究结果提示,对内乳淋巴结链的手术治疗和预防性放疗均不能改善患者的治疗效果。Veronesi等对737例乳腺癌患者随机分组,观察内乳区淋巴结清扫对疗效的影响。长达30年的结果表明,进行和不进行内乳淋巴结清扫的OS及专项生存率无明显差异。Obedian等对984例患者的回顾性分析表明,内乳淋巴结放疗组与未放疗组10年OS(72%对比84%)与无转移生存率(64%对比82%)均无显著性差异。2009年法国里昂Mermoz放疗中心Pascale Romestaing医师在美国放射治疗及肿瘤学会年会(ASTRO年会)的全体会议上报道指出:“如今我们首次获得了一项随机对照临床研究结果,该研究回答了内乳淋巴结进行放疗能否为患者带来临床获益这一重大问题”。该研究共入组1 334例I、Ⅱ期乳腺癌(包括腋窝淋巴结转移或肿瘤位于内象限),全组乳房切除术后均进行胸壁和锁骨上放疗,随后一半患者随机分组接受内乳淋巴结链放疗(IMC-RT),临床研究的主要终点是评价IMC-RT对患者10年OS的影响。内乳区放疗组10年OS为62.6%,内乳区未放疗组10年OS为59.4%(P > 0.05)。研究者随后进行了3项亚组分析,分组依据分别为:是否有淋巴结转移;原发肿瘤的位置;是否接受化疗。结果在任一亚组中,接受与未接受IMC-RT的患者10年OS均无显著差异;5年随访结果显示,IMC-RT组患者共发生7例3~4度心脏不良事件,而对照组为5例。结论:乳房切除术后IMC-RT并未获益。显然,上述研究是针对乳腺癌的初始治疗。

规范化的照射技术可以在不增加并发症的基础上改善放疗疗效。乳腺是保乳术后最常照射部位,后方与肺和心脏邻近,因此乳腺照射技术选择尤为关键。研究显示,调强放疗和三维适形放疗比常规切线野照射能显著改善靶区内剂量的均匀性和适形度,同时降低周围心、肺区的照射剂量。近期4项大型临床研究均提示,对早期乳腺癌保乳术后行大分割放疗可达到与常规分割放疗同样的疗效和美容效果,故ASTRO共识推荐的处方剂量为50Gy/25次或42.5Gy/16次。

(张保宁)

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