龋病
龋病（dental caries or tooth decay）是在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。
【案例导入】 病人，男性，30岁，因最近进冷食、热食时感觉牙齿酸痛；进食时常常发生食物嵌塞情况，嵌塞后牙齿发生剧烈疼痛，不敢用患牙咀嚼食物。当嵌塞物或冷热刺激去除后症状消失。病人因担心症状加重来院就诊。病人主诉每天早上按时刷牙，晚上有时候忘记刷牙或刷牙后再次进食。检查可见明显的牙体组织缺损，有食物嵌塞情况。
思考题
- 根据病人的主诉，初步判断可能是哪种疾病？
- 简述该病治疗原则，需要准备哪些用物？
- 对该病人的口腔卫生习惯，护士应重点做哪些健康指导？
【病因与发病机制】
目前被普遍接受的龋病病因学说是四联因素理论，即将龋病的发生归结为微生物（细菌）、食物、宿主和时间共同作用的结果。细菌的存在是龋病发生的先决条件。口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌属和放线菌属。牙菌斑细菌的微生态环境。蔗糖和碳水化合物为细菌提供营养，其终末产物又可造成牙的破坏。牙的形态、结构、排列和成分受到遗传、环境与生活习惯等因素的影响，在龋病发病过程中也起到重要作用。唾液可维护口腔正常pH值，保持牙面完整性，促进已脱矿牙的再矿化。牙面上的附着物形成获得性膜，可促进菌斑形成。从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间，这对龋病的预防工作有着重要的意义。
致龋四联因素
龋病是牙对牙菌斑及其代谢产物的反应。菌斑中的致龋菌产生有机酸，位于菌斑近釉质的部位。有机酸导致牙中的矿物质发生溶解，即脱矿。若菌斑细菌不断产酸，则釉质表面下脱矿继续进行，而修复过程不能与之同步，最终导致牙体结构广泛损伤、崩溃，龋洞形成。
【护理评估】
1．健康史
- 病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。
- 患病后的诊疗经过，有无其他并发症。
- 口腔卫生状况及卫生习惯。
2．身体状况 龋病的主要症状及特点表现在牙体硬组织的色、形、质各方面均发生变化。临床上常按病变深度分为浅龋、中龋、深龋。
龋病按病变程度分类
- 浅龋：浅龋位于牙冠部时，一般为釉质龋。釉质龋可分为窝沟龋和平滑面龋。窝沟龋的早期表现为龋损部位色泽变黑，黑色素沉着区下方为龋白斑，呈白垩色改变；平滑牙面上的早期浅龋一般呈白垩色点或斑，继续发展可变为黄褐色或褐色斑点，邻面的平滑面龋早期不易察觉。浅龋位于釉质内，病人一般无主观症状，当遭受外界的物理和化学刺激如冷、热、酸、甜刺激时亦无明显反应。
- 中龋：龋病进展到牙本质，容易形成龋洞。病人对酸甜饮食敏感，过冷、过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著。颈部牙本质龋的症状较为明显。去除刺激后症状立即消失。由于个体差异，有的病人可完全没有主观症状。
- 深龋：龋病进展到牙本质深层时为深龋。临床上可见较深的龋洞，病人遇冷热和化学刺激时产生的疼痛较中龋时更加剧烈。邻面深龋以及有些隐性龋洞，外观仅略有色泽改变，洞口很小，而病变进展很深，临床较难发现。
3．心理-社会状况 病人对治疗预后的期望值，对疾病治疗的配合程度、依从性，以及经济状况。
4．实验室及其他检查 温度刺激测验、X线检查等可协助诊断。
【治疗原则】
尽早治疗龋病，恢复牙的形态、功能及美观，并维护邻近牙硬组织的正常解剖关系。一般来说，早期釉质龋可采用非手术治疗方法，有组织缺损时采用修复治疗方法。修复材料有银汞合金、复合树脂和玻璃离子等。深龋接近牙髓组织时应采取保护牙髓的措施，然后再进行修复。
【常见护理诊断/问题】
- 有误吞/误吸的危险 与病人体位或医护人员操作不当有关。
- 疼痛 与龋病的程度有关。
- 舒适的改变 与龋病程度与诊疗时间长有关。
- 焦虑 与担心疾病预后有关。
- 知识缺乏 缺乏龋病相关知识。
【护理计划与实施】
（一）护理目标
- 病人疼痛得到减轻或消除。
- 病人了解和配合治疗的方法，焦虑恐惧情绪得到缓解或消除。
- 无细小器械、碎屑、冲洗液误入气管或食管，未发生口腔黏膜损伤。
- 病人掌握口腔保健知识，能主动改变不良的口腔卫生习惯。
（二）护理措施
1．非手术治疗护理
（1）用物准备：口腔检查基本器械，高速手机及车针，小棉球蘸10%硝酸银或氟化物备用。
（2）护理配合：协助扩大术野，及时吸唾，保持术野清晰干燥。必要时递洁牙手机清除牙结石及菌斑，用三用枪冲洗干净。备棉卷隔湿，吹干患牙表面。医师用蘸有药物的小棉球在患牙上进行涂布时，协助牵拉病人口角、挡舌和吸唾，避免药物接触口腔软组织。
（3）健康指导
1）告知病人硝酸银涂布后牙齿变黑属于正常现象，氟化物涂布后30分钟内禁喝水，保证药物充分发挥作用。
2）嘱病人注意口腔卫生，每半年或一年定期口腔检查，以便早发现早治疗。
2．修复性治疗护理 龋病治疗最常用的方法是充填修复。即用牙体手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞型，然后选用适宜的修复材料修复缺损，恢复牙的形态和功能。根据患牙部位和龋损类型，龋病的修复性治疗可选择不同修复材料和修复方法。
（1）银汞合金修复护理：银汞合金在现有的充填材料中具有最大的抗压强度、硬度和耐磨性，且性能稳定，对牙髓无刺激，可塑性大，操作方便，是后牙充填的主要材料。但因与牙体组织无黏结性、对固位形要求高、颜色与牙色不一致及汞的污染等问题限制了它的使用范围。
1）用物准备：口腔检查基本器械、高低速牙科手机、车针、挖器、水门汀充填器、雕刻刀、调拌板、调拌刀、银汞合金输送枪、银汞合金充填器、Ⅱ类洞加备成形片、成形夹、楔子、调
磨光器械，以及按医嘱备垫底材料，银汞合金胶囊。
2）护理配合：窝洞预备及垫底相关护理详见后续章节。备棉卷隔湿或使用橡皮障隔湿，吹干窝洞；视洞型大小，选择适量的银汞合金胶囊进行调配；将调配好的银汞合金用一次性橡皮片包好，用手挤去多余的汞，搓成柔软小条形状。协助放置成形片、成形夹及楔子，用银汞输送枪将条状银汞合金分次准确填进洞底逐渐充满窝洞。先递送小号银汞合金充填器，将窝洞的点、线、角及倒凹、固位沟处压紧，再换较大号充填器向洞底和洞壁层层加压至填满窝洞。递镊子取出成形片，递雕刻刀雕刻外形。④嘱轻轻咬合，检查有无高点，调整咬合后递磨光器做表面磨光。⑤用镊子递湿棉球清除碎屑，再递探针彻底清除窝沟、隙、缝的汞合金碎屑，嘱病人漱口清洁口腔。术后常规护理。
注意事项：银汞合金从调制到填充完毕，应在6～7分钟内完成。时间过长，银汞合金变硬，可塑性低，影响与洞壁的密合性；剩余的银汞合金应放置在盛有饱和盐水的瓶子里。
3）健康指导：向病人说明治疗结束后可出现牙齿轻度不适，一般会在治疗后1～2天消失；如出现较明显不适，如咬合高点等情况，应及时复诊。嘱病人治疗后2小时内禁食，24小时内进软食并用健侧咀嚼，避免用患牙咀嚼硬物。注意口腔卫生，保持口腔清洁。
（2）复合树脂黏结修复术护理：复合树脂是目前较为理想的牙色修复材料，最突出的优点是美观，可提供与牙最佳的颜色匹配。复合树脂通过黏结技术黏附到窝洞内，使其洞型预备较银汞合金修复简单，能保留更多的健康牙体组织。
1）用物准备：除银汞合金修复术用物外另备以下物品：按洞型准备成形片（Ⅳ类洞需备聚酯薄膜成形片）、调抛光器械，以及酸蚀剂、黏结剂、光固化机、小毛刷、乙醇棉球、护髓剂、复合树脂、比色板。
2）护理配合：窝洞预备护理详见第三节。关闭照明灯，递比色板，协助医师在自然光线下进行比色。协助暴露术野，及时吸唾，保持术野清晰干燥。护髓：递护髓剂予医师。复合树脂为不良导体，可能对牙髓有刺激作用，故中等深度以上的窝洞应衬洞或垫底，以隔绝来自复合树脂的化学刺激。一般在洞底垫玻璃离子水门汀；若深洞接近牙髓，则在近髓处先衬一薄层可固化的氢氧化钙，以促进修复性牙本质形成。夹棉卷隔湿，医师持三用枪吹干患牙后，递送酸蚀剂处理牙面。涂布约15秒后冲洗患牙，及时吸干冲洗液。递送镊子更换棉卷，重新隔湿。用一次性小毛刷醮适量黏结剂递送给医师涂布窝洞（分牙本质或牙釉质），轻吹黏结剂使其均匀涂布，递光固化灯进行固化（照射前光导纤维表面进行避污隔离，防止交叉感染）。用充填器一次取足量材料，从窝洞的一侧送入，以排除空气，防止气泡形成。深洞要分层充填、固化，每层厚度不能超过2 mm，直至填满窝洞，恢复外形。每层光照时间（参看产品说明）一般为20～40秒。充填完毕递咬合纸检查咬合情况，更换调车针调整咬合。慢速牙科手机装上抛光砂片，依次先粗后细打磨，或用橡皮轮蘸打磨膏抛光。
3）健康指导：向病人说明治疗结束后如出现牙齿轻度不适，可能对复合树脂轻度敏感，一般在治疗后2～3天消失；如出现较明显不适，应及时复诊。治疗后即可进食，但应避免用患牙咀嚼硬物，避免进食过冷或过热的刺激性食物；注意口腔卫生，保持口腔清洁。
（3）玻璃离子水门汀修复术护理：玻璃离子水门汀对牙髓刺激小，与牙体组织有化学黏结性，热膨胀系数与牙相近，封闭性能好，可释放氟离子等优点，目前应用越来越广泛。
1）用物准备：除银汞合金修复术用物外另备以下物品：成形片（同复合树脂修复术护理）、调抛光器械、玻璃离子黏固剂、塑料调拌刀、一次性调拌纸、防水剂（如凡士林）、75%乙醇棉球。
2）护理配合：窝洞预备护理详见本章第三节。递75%乙醇球处理牙面并吹干。视洞型大小调配适量玻璃离子，递予医师将窝洞填满。窝洞充填满后未固化前应马上初步雕刻外形及调。雕刻刀和调拌刀用完后应立即用75%乙醇棉球擦拭干净。化学固化型玻璃离子水门汀完全固化需要24小时，为防止材料受唾液影响增加溶解性或脱水皲裂，充填后用棉签蘸隔水剂涂布于修复体表面。而R-GC型玻璃离子水门汀用光照可促进固化，则不需涂隔水剂。递咬合纸与医师检查咬合高点，调整咬合，抛光。
3）健康指导：向病人说明治疗结束后可出现牙齿轻度不适，一般会在治疗后1～2天消失；如出现较明显不适，应及时复诊。如果是非光固化型玻璃离子修复术，嘱病人术后24小时内避免用患牙咀嚼硬物。注意口腔卫生，保持口腔清洁。
牙体硬组织非龋性疾病
牙体硬组织非龋性疾病包括牙慢性损伤（如楔状缺损、牙隐裂、牙根纵裂等）、牙本质过敏症、牙外伤、牙发育异常（如牙齿结构异常、数目异常、萌出异常、形态异常）等。非龋性疾病病人的护理是在口腔内科病人常规护理的基础上进行有针对性的相关专科护理。
在此以楔状缺损为例，介绍相关护理。楔状缺损是指牙唇侧、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，常呈楔形而得名。
楔状缺损
【案例导入】 病人，女性，55岁，因发现牙齿颈部出现浅凹状缺损，表面光滑，进食冷、热食时稍有酸痛感。病人主诉每天刷牙2次，有时3次，采用横刷法，非常认真、用力，对出现的情况不清楚为什么。检查可见第一前磨牙牙颈部有明显的组织缺损，周围牙龈有萎缩现象。
思考题
（1）应该对病人做哪些心理疏导，减轻其焦虑情绪？
（2）治疗用物主要有哪些？
（3）根据病人的口腔卫生习惯，应重点做哪些方面的健康指导？
【病因】
（1）刷牙方法不当，长期用力恒刷。
（2）牙颈部釉牙骨质界处结构比较薄弱，容易被磨损；龈沟液偏酸性，易导致牙质缺损等。
（3）长期的咬合力造成牙体组织的疲劳、破损。
【护理评估】
1．健康史
（1）病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。
（2）口腔卫生状况及卫生习惯。
2．身体状况 典型的牙颈部楔状缺损。可伴有牙本质过敏症。缺损深度与症状不一定呈正相关系，与个体差异有关。好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙，常伴牙龈退缩。如果缺损深及牙髓，可出现牙髓病、根尖周病症状，甚至牙横折。一般年龄越大，发生楔状缺损越多，程度越严重。
3．心理-社会状况 病人就诊的期望值和对疾病知识的需求程度。
4．实验室及其他检查 X线检查可以了解牙根、根尖周病变情况。
【治疗原则】
牙体缺损少、无牙本质过敏症状者，不需处理；伴牙本质过敏者作脱敏治疗；牙体缺损较大，可用玻璃离子水门汀或复合树脂黏结修复；发生牙髓或根尖周病时行根管治疗；牙横折时，根据病情条件，根管治疗后可行桩核冠修复或拔除残根。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与牙齿感觉过敏或牙髓炎症有关。
2．牙齿完整性受损 与牙齿硬组织缺损有关。
3．知识缺乏 缺乏正确刷牙方法等相关知识。
【护理计划与实施】
（一）护理目标
（1）病人能够掌握正确的刷牙方法。
（2）病人疼痛等不适症状减轻或消除。
（二）护理措施
根据所采用的修复方法行相应的护理。
（三）健康指导
指导病人正确的刷牙方法，避免用力横刷并选用软毛牙刷及磨料较细的牙膏。牙本质过敏者避免进食过热过冷或酸甜的食物。
牙隐裂
牙隐裂是指牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易被发现。牙隐裂是引起牙痛的原因之一。临床上比较多见，而裂纹又容易被忽略。牙隐裂发生在上颌磨牙（尤其是上颌第一磨牙）最多，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。
【案例导入】 病人，女性，60岁，近半年来出现咀嚼不适，偶尔有咬合痛，吃饭过程中常常在咬到某处时突然发生剧烈的疼痛。检查发现病人的牙齿磨耗严重，在中央窝沟处可探诊到裂痕并有明显疼痛。
思考题
（1）根据病人的表现，可能是哪种疾病？
（2）护士应该准备哪些相关检查用物？
（3）应如何指导病人减轻或避免牙齿的负担？
【病因】
牙隐裂易发生在牙结构薄弱点（如窝、沟、裂），因牙尖斜度愈大，牙隐裂机会愈多。发生原因与创伤性力有关。
【护理评估】
1．健康史
（1）病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。
（2）口腔卫生状况及卫生习惯。
2．身体状况 隐裂位置与面某些窝沟的位置重叠，并可向一侧或两侧边缘嵴延伸。表浅隐裂常无明显症状；较深时有咬合不适感或敏感症状；深隐裂已达到牙本质深层时，多伴牙髓炎症状。出现症状而患牙无深龋洞或深牙周袋、牙面上探不到过敏点时，可用辅助检查协助诊断。
3．心理-社会状况 病人因牙齿感觉过敏、疼痛引起焦虑。对就诊的期望值和对疾病知识的需求程度。
4．实验室及其他检查
（1）用尖锐探针检查，可伴有疼痛感。
（2）如隐裂不明显，可涂以碘酊使其渗入裂隙染色。
（3）将棉签置于可疑牙齿的牙尖上嘱病人咬合，若有隐裂则出现短暂的撕裂样疼。
（4）透照法：有助于牙隐裂的诊断。用光导纤维照明器的光源透照受试牙，当光线与牙折线呈一定角度时，近光源一侧的牙折片发亮，远光源的部分发暗。
（5）X线检查：可以了解牙齿、根尖周病变情况。
【治疗原则】
1．调排除干扰，降低牙尖斜度以减少劈裂力量。
2．均衡全口 力负担 治疗或拔除其他患牙，修复缺失牙。
3．隐裂牙的处理 浅裂纹可备洞充填修复，较深裂纹或有牙髓病变的应行根管治疗，同时制作带环保护患牙，完成根管治疗后做全冠修复。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与牙齿感觉过敏、牙髓炎症有关。
2．发生并发症的危险 与可能发生牙髓病变有关。
【护理计划与实施】
（一）护理目标
（1）病人能够掌握正确的刷牙方法。
（2）病人疼痛等不适症状减轻或消除。
（二）护理措施
根据所采用的治疗方法行相应的护理。
（三）健康指导
指导病人避免进食过硬过热过冷和酸甜食物。需行根管治疗者，未完成冠修复前勿用患侧牙咀嚼。
牙本质过敏症
牙本质过敏症又称过敏性牙本质，各种原因造成牙本质的暴露，当受到外界刺激，如温度、化学物质及机械作用等所引起的酸痛症状。特点是发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。
【案例导入】 病人，男性，60岁，病人最近进食过程中当咬硬物或进食酸、甜、冷、热食物时出现严重的酸痛感，甚至在刷牙过程中也出现不适症状。临床检查中了解病人喜食硬食，牙齿磨耗严重。
思考题
（1）根据病人的表现，可能是哪种疾病？可能采取哪些治疗方法？
（2）护士应该准备哪些相关检查用物？
（3）应对病人做哪些口腔健康指导？
【病因】
牙本质过敏症不是一种独立疾病，而是各种牙体疾病伴随的症状。有理论认为，作用于牙本质的外部刺激引起牙本质小管内容物向内或向外流动，这种异常的流动可刺激牙本质小管内或邻近牙髓组织的神经末梢，从而产生疼痛。
【护理评估】
1．健康史
（1）病人有无全身性疾病，有无家族史、过敏史等。
（2）口腔卫生状况及卫生习惯。
2．身体状况
（1）刺激痛为主要症状，刷牙、咬硬物以及酸、甜、冷、热等刺激均可引起酸痛，对机械刺激尤为敏感。
（2）伴有磨损、楔状缺损、牙折、龋病、牙隐裂等牙体疾病或牙龈萎缩致牙颈部暴露。
3．心理-社会状况 病人因牙齿酸疼不适而焦虑。对就诊的预期目标。
【治疗原则】
1．脱敏治疗 原理是根据流体动力学说，封闭牙本质小管，减少或避免牙本质小管内的液体流动。常用的脱敏药物及方法有氟化物、氯化锶、氟化氨银、碘化银、树脂类脱敏剂、激光等。
2．修复治疗 多次脱敏无效者可考虑充填术或人工冠修复，必要时要考虑根管治疗。
【常见护理诊断/问题】
1．疼痛 与牙齿感觉过敏或牙髓炎症有关。
2．知识缺乏 缺乏正确的刷牙方法等相关知识。
3．牙齿完整性受损 与牙齿硬组织磨耗有关。
【护理计划与实施】
（一）护理目标
（1）病人的酸痛不适症状减轻或消除。
（2）病人掌握正确的刷牙方法及药膏类型的选择。
（二）护理措施
1．涂擦法
（1）用物准备：遵医嘱选用脱敏剂，如75%氟化钠甘油、氟化氨银、10%～30%硝酸银液、树脂类脱敏剂，小棉棒或数个小棉球。
（2）护理配合：备棉卷递给医师给患牙隔湿、吹干，小棉棒或小棉球蘸上脱敏剂递给医师反复涂擦过敏区1～2分钟，及时吸唾液保持术区干燥，最后递棉球擦去药液，嘱病人彻底漱口。因硝酸银有强腐蚀性，使用时要注意安全，药棉不可过湿，以防流溢灼伤牙龈，禁用于牙颈部脱敏。使用树脂类脱敏剂，应按照产品使用说明，如效果不佳可反复进行多次。按需准备光固化灯照射。
2．电离子透入法
（1）用物准备：2%氟化钠液、直流电疗器。
（2）护理配合：嘱病人手握电疗器正极，负极以氟化钠液湿润，接触过敏区，电流强度调节为0.5～1 mA，以病人无不适感觉为限度，通电时间10分钟。
3．激光脱敏 常用的激光器有CO2激光器、He-Ne激光器和Nd-YAG激光器。清洁、隔湿、干燥牙面，用墨水标记过敏区，照射过敏区每次0.5秒，10～20次为1个疗程。
（三）健康指导
指导病人采用正确的刷牙方法，选用脱敏牙膏。饮食的温度适宜，不宜过冷、过热，避免进食酸、甜和过硬食物。
