儿童乳牙龋病的护理

乳牙龋病是在细菌为主的多因素影响下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病,也可称为牙齿硬组织的细菌感染性疾病。临床特点是,初期牙齿龋坏部位的牙釉质透明度降低,呈白垩色;进一步病变部位有色素沉着,颜色呈棕褐色或黄褐色;如果牙齿的釉质继续脱矿、有机质分解破坏使其软化,最终发生牙体缺损,形成龋洞。一旦牙齿有了龋洞,则缺乏自身修复能力。

案例导入

患儿,男性,4岁,主诉:口腔内左、右、上、下有虫牙求治。现病史:患虫牙时间不详,否认有冷热痛、遇酸甜痛,否认有咀嚼痛、夜间痛和自发痛。既往史:否认有全身病史和药物过敏史。检查:乳牙列期,前牙正常覆合覆盖46牙、53~55牙、64牙、65牙、74牙、75牙、84牙、85牙龋。诊断:多数牙龋。思考题:

  1. 引起患儿龋病的四联因素理论是什么?
  2. 该患儿目前存在哪些护理诊断/问题?

【病因与发病机制】

病因:四联因素理论是目前被口腔学术界普遍接受的龋病病因学说。致病的多种因素主要包括细菌和菌斑、食物、宿主和时间相互作用的结果。主要致病菌为变形链球菌,它是乳牙龋病发生的始动因素,其次乳酸杆菌在龋病的发展过程中也起重要作用。具体内容详见口腔内科护理。

发病机制:具体内容详见口腔内科护理。

【病理】

龋病是牙菌斑及其代谢产物作用于牙齿的反应。这种反应过程形态学上表现为初期超微结构水平的脱矿、再矿化,晚期有机质的崩解和龋洞的形成。主要的过程是脱矿、再矿化和有机质的崩解。可形成釉质龋、牙本质龋和牙骨质龋。

  1. 脱矿和再矿化:在细菌产酸的作用下,牙齿的矿物质发生溶解,钙和磷酸盐等无机离子由牙齿中游离出来称为脱矿。再矿化是钙和其他矿物离子沉积于正常和部分脱矿的釉质中或釉质表面的过程。牙齿再矿化现象存在于龋病进程中的多个时期,人的牙齿脱矿与再矿化是一个连续性动力反应。再矿化过程还会受到局部钙离子和氟离子浓度的影响。
  2. 牙釉质龋:在龋病早期,牙釉质表面较少损伤,在表层下方有明显的脱矿发生。
  3. 牙本质龋:当龋损进行性穿透牙釉质,向牙釉本质交界侧方向潜行性侵袭破坏牙本质,形成牙本质龋。
  4. 牙骨质龋:又称根面龋,龋坏形态呈浅蝶形。常导致牙龈严重退缩,且根面部位自洁作用较差。其龋坏过程同牙本质龋。

【护理评估】

一、健康史 过去是否曾接受过口腔治疗;最近接受过的口腔治疗名称,治疗原因;对口腔治疗的合作程度;氟化物的应用情况,自己采取的措施以及专业措施等;评估患儿口腔局部牙痛的位置、性质、特性、牙松动等情况;评估口腔卫生状况及对口腔预防治疗的态度。

二、身体状况

  1. 全身病史:是否有心血管疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病。是否有药物不良反应(麻醉药、抗生素、银汞、碘、丁香油酚),是否正在服用抗凝血剂、镇静剂等。牙齿遗传情况,家庭成员对口腔健康的态度。口腔卫生习惯,每日刷牙几次,是否使用含氟牙膏。是否有不良卫生习惯,饮食习惯如何。
  2. 临床表现:乳牙龋病的主要症状及特点表现在牙体硬组织的色、形、质各方面均发生变化。临床上常按病变深度分为浅龋、中龋、深龋。具体内容详见口腔内科护理。

三、心理-社会状况 患儿因龋齿发生,其咀嚼功能降低,可影响营养摄入以及颌面部和全身的生长发育。乳前牙的大面积龋坏不仅会影响正确发音,还会影响美观,孩子容易产生自卑心理,对其日常社会交往造成负面影响。少部分患儿有,给治疗和护理造成较大困难,但多数患儿能较好的配合治疗护理。

四、实验室及其他检查

  1. 视诊:观察牙面有无黑褐色改变和失去光泽的白垩色斑点,有无腔洞形成。
  2. 探诊:利用尖头探针探测龋损部位有无粗糙、勾拉或插入的感觉,探测洞底或牙颈部的龋洞是否变软、酸痛或过敏,有无剧烈疼痛。还可探测龋洞部位、深度、大小、有无穿髓孔等。
  3. 牙髓温度测试:当龋洞深达牙本质时,患儿可能述说对冷、热或酸、甜刺激发生敏感,甚至产生难以忍受的痛感,可用冷热刺激进行检查。详见口腔内科护理。
  4. 牙髓活力电测验:用电刺激检查牙髓神经末梢的反应。详见口腔内科护理。
  5. X线检查:可了解龋洞的深度及其与牙髓腔的关系,以及不易用探针查出的邻面龋、继发龋或隐匿龋等。
  6. 透照:用光导纤维装置检查邻面龋,可以直接看出龋损部位和病变深度、范围。检查前牙邻面龋洞甚为有效。

【治疗原则】针对不同程度的乳牙龋病,采用不同的方法。在治疗过程中必须尽量减少对牙髓的刺激,保护牙髓,恢复牙的形态、功能及美观,并维护邻近硬组织的正常解剖关系。

【常见护理诊断/问题】

  1. 疼痛:与治疗过程中钻牙刺激牙本质有关。
  2. 舒适的改变:由于治疗张嘴时间过长,患儿不能耐受有关。
  3. 有感染的危险:与乳牙龋病治疗的钻牙切割操作有关。
  4. 有误吞/误吸的危险:与患儿治疗不合作体位或操作不当有关。
  5. 焦虑和恐惧:与患儿畏惧牙科治疗有关。
  6. 知识缺乏:患儿及家长缺乏对龋病基本知识的了解。

护理目标

  1. 有效缓解和消除患儿牙齿疼痛。
  2. 调整患儿及家长焦虑和恐惧情绪。
  3. 保证患儿治疗的安全。
  4. 让患儿及家长了解基本口腔知识。
  5. 确保患儿无交叉感染。

护理措施

非手术治疗护理

  1. 用物准备:口腔检查基本器械、高速手机及合适车针,小棉球蘸10%硝酸银或氟化物备用。
  2. 护理配合:①暴露病变部位,递手机,协助扩大术野,及时吸唾,保持术野清晰干燥。②必要时递洁牙手机清除牙结石及菌斑,用三用枪冲洗干净。③递镊子夹棉卷隔湿,吹干患牙表面。④医师用蘸有药物的小棉球在患牙上进行涂抹时,协助牵拉患儿口角、挡舌和吸唾,避免药物接触口腔软组织。

修复性治疗护理

一、复合树脂修复术的护理:复合树脂是目前较为理想的牙色修复材料,最突出的优点是美观,可提供与牙最佳的颜色匹配。复合树脂通过黏结技术黏附到窝洞内,其洞型预备较银汞合金修复简单,能保留更多的健康牙体组织。

  1. 用物准备:①口腔检查基本器械;②窝洞预备器械,包括高、低速手机,车针,挖器;③充填器械,包括瓷粉充填器、蜡刀;④修复器械,按洞型准备成形片,Ⅱ类洞用不锈钢成形片,Ⅳ类洞用聚酯薄膜片、形片夹等;⑤材料,包括酸蚀剂、黏结剂、树脂材料(深龋要保髓剂、玻璃离子垫底材料)、光固化机、小毛刷、酒精棉球、复合树脂等;⑥调颌、抛光器械,包括咬合纸、金刚砂针等。
  2. 护理配合:窝洞预备护理;协助暴露术野,及时吸唾,保持术野清晰干燥。夹棉卷隔湿,及时吸唾,医师持三用枪吹干患牙后,递送酸蚀剂处理牙面。涂布约1分钟后冲洗患牙,及时吸干冲洗液,递送镊子更换棉卷,重新隔湿,及时吸唾,保持干燥。用一次性小毛刷醮适量黏结剂递送给医师涂布窝洞(分牙本质或牙釉质),轻吹黏结剂使其均匀涂布,递光固化灯进行固化(照射前光导纤维表面包一层一次性透光避污薄膜,防止交叉感染)。然后进行复合树脂充填。用充填器一次取足量材料,从窝洞的一侧送入以排除空气,防止气泡形成。深洞要分层充填、固化,每层厚度2~3 mm,直至填满窝洞,基本恢复外形。每层光照时间(参看产品说明)一般为20~40秒。充填完毕递咬合纸检查咬合情况,更换调牙车针。打磨抛光,慢机装上抛光砂片,依次先粗后细打磨,或用橡皮轮醮打磨膏抛光。

复合树脂为不良导体,可能对牙髓有刺激作用,故中等深度以上的窝洞应衬洞或垫底,以隔绝来自复合树脂的化学刺激。一般在深洞接近牙髓处先衬一薄层可固化的氢氧化钙,以促进修复性牙本质形成,再在上面垫一层玻璃离子黏固剂。

二、玻璃离子黏固剂修复术的护理:临床广泛应用的玻璃离子黏固剂具有良好的与牙体组织的化学黏结性,热膨胀系数与牙相近,封闭性能好,且具有对牙髓刺激小,能释放氟离子等优点。

  1. 用物准备:除了玻璃离子黏固剂粉液、塑料调拌刀、一次性调拌纸、防水凡士林、75%酒精棉球等,其余同复合树脂修复术用物准备。
  2. 护理配合:窝洞预备护理,递75%酒精棉球处理牙面,吹干。用一次性小毛刷蘸取黏结剂递予医师涂布,用三用枪轻轻将其吹干。根据龋洞的大小调拌适量玻璃离子,交与医师充填龋洞。窝洞填满后立即进行初步外形雕刻,然后递咬合纸,医师检查咬合高点,调整咬合并抛光。用小毛刷或医师用手指蘸凡士林涂布修复体表面进行防水处理。

三、深龋的护理:深龋的治疗包括垫底充填、直接或间接盖髓安抚治疗。深龋垫底充填多数情况下可以一次垫底后完成充填。直接安抚治疗适应于无自发痛,但有明显激发痛,穿髓孔或极度敏感者。间接盖髓安抚治疗是采用具有消炎和促进牙髓-牙本质修复反应的制剂覆盖于洞底,促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成,保存全牙髓。

  1. 用物准备:①口腔检查基本器械;②准备牙髓活力测试器械:热牙胶条、酒精灯、冰条、牙髓电活力测试器,③窝洞预备器械:高、低速手机,车针,挖器;④无痛治疗物品:局部麻醉用仪器及药物,1%碘酊棉签;⑤暂封用物:黏固剂充填器、雕刻刀、玻璃板、调拌刀、垫底、暂封及牙体修复材料。
  2. 护理配合:①用口腔检查基本器械做视诊、探诊、叩诊,必要时使用冷测验和牙胶条做热测验判断牙髓活力;②使用无痛麻醉治疗仪器进行局部麻醉注射;③去腐备洞:在高速手机上装上适合的车针递给医师制备洞型,及时吸唾,保持手术视野清晰,必要时递挖器去腐;④选用氢氧化钙垫底材料调拌使用;⑤盖髓安抚:严格执行无菌操作。传递充填器械和垫底材料给医师盖髓于患处,用暂封封闭窝洞,修整多余材料。

四、牙体大面积缺损修复的护理:由于龋病病变的破坏导致牙体大面积组织缺损,此时只有在一般性修复基础上附加固位钉的方法来修复。附加固位钉的牙体修复是在牙本质中制作钉道,依靠钉道中的中固位钉获取固位的修复。

  1. 用物准备:①口腔检查基本器械;②窝洞预备器械:高速手机,车针,挖器;③钉道预备器械:低速弯手机、钉道麻花钻、固位钉及配套的手用钉帽;④根据医嘱备齐充填材料与器械。
  2. 护理配合:①龋洞预备护理;②钉道预备:递低速弯手机及钉道麻花钻与医师预备钉道,护士保持钉道干燥清洁;③根据不同类型的固位钉选择相应的方法。一般有自攻螺纹钉,套上钉帽旋转钉进入钉道;④然后根据牙体的不同要求选择不同的修复材料垫底、充填修复完成治疗。

健康指导

  1. 嘱家长帮助患儿保持良好的口腔卫生,认真刷牙,每半年或1年定期进行口腔检查,以便早期发现、早期治疗,防止龋病的进一步发展。
  2. 复合树脂修复术治疗结束后向家长说明,治疗后可能出现的对复合树脂轻度敏感,观察患儿表现,一般会在治疗后2~3天消失;如出现较明显不适,请家长及时来医院复诊。治疗后即可进食,但避免用患牙咀嚼硬物,避免进食过冷或过热的刺激性食物。
  3. 玻璃离子黏固剂修复术术后24小时避免用患牙咀嚼硬物。如有不适,及时复诊。
  4. 深龋治疗后嘱家长避免用患牙咬硬物,不要进食过冷或过热的刺激性食物。如有不适或症状,及时复诊。
  5. 由于牙体的大面积缺损,其受力较之健康牙齿较差,嘱家长提示患儿不可咀嚼硬物或较黏的食物。有条件的可做牙金属预成冠进行修复治疗,保持牙齿的完整和部分功能的恢复。
  6. 注意口腔卫生,保持口腔清洁,定时复诊检查。

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