乳牙龋的治疗

乳牙龋病的治疗目的是终止龋病的发展,保护牙髓的正常活力,避免因龋而引起的并发症;恢复牙体的外形和咀嚼功能,维持牙列的完整性,保证乳牙的正常替换,有利于颌骨和全身的生长发育。治疗原则是早发现早治疗,先治疗乳磨牙,再治疗乳前牙,近髓深龋不必过于考虑保留活髓。近年来,随着口腔医学和材料学的发展,在乳牙龋病的治疗方法及使用材料方面均有一定的进展,针对不同程度的龋损,龋病的治疗主要有阻断性治疗、再矿化治疗和修复治疗。

阻断性治疗

阻断性治疗(interceptive treatment)是指不磨除或少磨除龋损组织,在龋损部位涂抹适当的药物使龋损停止发展的方法。

1.适用范围:阻断性治疗主要适用于龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋,不易制备洞形的乳牙。这类龋损常见于乳前牙邻面和唇面,有时也可见于乳磨牙的颊面。药物治疗并不能恢复牙体外形,只抑制龋蚀进展的作用,若有条件应尽可能作修复治疗。

2.常用药物:治疗龋病的常用药物为2%氟化钠溶液、8%氟化亚锡溶液、1.23%酸性氟磷酸钠溶液、75%氟化钠甘油糊剂、10%氨硝酸银溶液和38%氟化氨银溶液,前4种无腐蚀性,可用于不合作儿童。近来有学者用氟保护漆(Fluoride varnish)进行乳牙环状龋的阻断治疗也取得了良好的效果。

3.药物作用原理:

1、含氟制剂与釉质中的羟磷灰石作用,大量变成难溶的氟化钙,少量成为氟磷灰石,氟磷灰石的抗酸能力强,从而增强釉质的抗龋力;停留在釉质表面的氟化钙可有少量溶解而释放出氟和钙离子,促进龋坏组织的再矿化。氟保护漆固化后可封闭暴露的牙本质小管,阻断龋病的进一步发展。

2、氨硝酸银涂布,又称氨银浸镀法,主要是硝酸银中的银离子与有机质中的蛋白质结合形成蛋白银沉淀,抑菌和杀菌作用。银离子沉积于牙本质小管能堵塞小管,并抑制小管内的细菌生长和繁殖。

3、氟化氨银水溶液同时具备含氟制剂和氨硝酸银的优点,可形成难溶的蛋白银、氟化钙和磷酸银,且对牙髓的刺激小于硝酸银。氟化氨银对无机质、有机质均有强化作用,同时有较强的杀菌作用,可杀灭软化牙本质及牙本质小管内的细菌而抑制龋蚀的发展,其抑菌作用优于硝酸银和氟化钠,缺点是对软组织有腐蚀性,可使局部牙面变黑。

4.操作步骤:

1、去除腐质及无基釉或尖锐边缘,修整外形,形成自洁区。

2、清洁牙面,干燥防湿:清洁前可先涂菌斑染色剂,明确范围,以便彻底清洁。欲含氟药物涂布者,清洁牙面时不宜使用含碳酸钙的摩擦剂,因药物中的氟离子易与碳酸钙中的钙离子结合形成氟化钙,影响氟化物对牙齿的作用。牙面清洁后需吹干,用棉卷隔湿并辅以吸唾器,以免唾液污染牙面或将药物溢染他处。

3、涂布药物:涂药要有足够的时间浸润牙面,操作时应反复涂擦2~3分钟,每周涂1~2 次,3周为一疗程。使用有腐蚀性的药物时,药棉切忌浸药过多,结束时应拭去过多的药液,以免流及黏膜造成损伤。涂氟30分钟内不漱口、不进食。

应用药物治疗时应注意,使用氟化物应避免咽下,使用硝酸银、氟化氨银应避免触及黏膜组织,另外,银浸镀后会使牙齿变黑,治疗前应先征得家长的同意。

再矿化治疗

对已经脱矿而硬度下降的早期釉质龋,用特殊配制的再矿化液处理牙面使其重新沉积钙盐,恢复釉质的硬度,这种治疗方法为早期龋的再矿化治疗(remineralizative treatment)。

1.适用范围:乳牙光滑面的白斑(釉质龋);对龋病活跃的龋高危儿童可作预防用。

2.再矿化液:再矿化液主要有单组分和复合组分两种类型,近年来的研究更趋向用复合组分的再矿化液,此类再矿化液的主要成分为氟化物、钙盐和磷酸盐类。

3.应用方法:用作含漱剂时每日含漱;用作局部涂抹剂时先清洁釉质白斑区,隔湿、干燥,用小棉球饱浸药液放置于白斑处,反复涂擦2~3分钟,每周涂抹1~2次,3周为一疗程。要获得良好的再矿化效果,必须注意改善患儿的口腔卫生状况,限制甜食,否则无法达到令人满意的再矿化治疗的效果。

修复治疗

乳牙龋损后可致咀嚼功能降低,多个乳牙牙冠破坏严重时可致乳牙牙弓长度缩短、咬合高度降低,对牙合面的正常生长发育及恒牙列的形成均带来不良影响。故去除病变组织、恢复牙体形态、提高咀嚼功能的修复治疗(restorative treatment)是非常重要的。

充填治疗

去除龋坏组织,制备大小与形态适当的窝洞,在保护牙髓的状况下,用牙科材料充填窝洞,恢复牙体外形的一种治疗方法。

(1)窝洞的制备:基本原则同恒牙的牙体窝洞制备,但应考虑乳牙解剖结构的特点,釉质和牙本质薄,牙髓腔大,髓角高,牙颈部缩窄,牙冠向咬合面聚拢以及易磨耗等,在备洞过程中应尽量避免意外穿髓。

制备洞形时还应考虑到不同的修复材料对洞形有不同的要求。目前儿童牙科常用的备洞器械仍然是钻机,近年来在一些发达国家采用了一些备洞新技术以减轻由于钻机备洞可能给儿童造成恐惧和疼痛,如化学机械备洞、激光备洞和喷砂备洞新技术。伢典(Carisolv)是在化学机械备洞时应用的一种去除龋坏组织的新型活性凝胶,伢典的化学机械备洞法在乳牙龋损的治疗中是一种有效的,创伤较小的龋病治疗新技术。激光备洞去除龋坏组织可不用术前麻醉,治疗过程中也不会发出尖锐的噪音,无术后反应,但需要特殊的激光设备。喷砂备洞需要橡皮防水障和强吸唾装置,不用钻机,虽然避免了患儿对牙钻的恐惧,但有吸入石英砂的危险。

(2)牙体组织的修复:在修复牙体外形时应考虑到乳牙的釉质和牙本质均较薄,凡位于牙本质中层以下的窝洞均应垫底后再充填。垫底材料要对牙髓无刺激,如氧化锌丁香油粘固粉、聚羧酸锌粘固粉等。由于磷酸锌粘固粉中的游离磷酸对牙髓有刺激,应尽量避免使用。对于较薄的复面洞邻面轴壁,可放置Dycal、Cavital等氢氧化钙制剂作洞衬后再行充填治疗。

儿童牙科临床常用的牙体修复材料有银汞合金、玻璃离子材料、复合树脂及复合体材料。银汞合金是临床充填材料中使用时间最久的材料之一,由于银汞合金中汞污染环境,它的颜色影响美观,此充填材料在儿童牙体缺损修复治疗中的应用逐步减少,因其毒性和不美观,银汞合金在儿童牙体缺损修复治疗中的应用越来越少,逐渐被一些性能优良的牙色材料,如树脂增强型玻璃离子材料(resin-modified glass ionomer cements),复合体材料(compomer)所替代(图18-2)。儿童牙体缺损修复的操作基本同于恒牙牙体修复,但在修复乳牙邻面外形时还应考虑到乳牙列生理间隙的存在,不必勉强恢复接触点。在多个牙的牙冠崩坏时,应注意恢复咬合高度。

乳牙龋及复合体修复 乳牙龋及复合体修复

图18-2 乳牙龋及复合体修复

A.修复前;B.修复后

嵌体修复(inlay treatment)

乳牙龋的嵌体修复主要以银合金嵌体为主,近年来复合树脂嵌体的应用正在增多。嵌体修复乳牙窝洞的优点为抗压性强,能很好地恢复患牙的解剖形态,尤其是恢复邻面、牙颈部等较难恢复完善的部分,能理想的恢复牙间接触点,抗压性强,不易折裂,修复体保留率高,修复后继发龋少。其缺点是牙体制备时需去除的牙体组织较充填法多,金属嵌体的颜色与牙体不协调,又因材料与牙体组织物理性能的差异,使修复体与牙体的磨耗度不一。并且嵌体的制作需要技工和技工室的配合和配备。

乳牙嵌体修复多于乳磨牙Ⅰ类复合洞形和Ⅱ类复合洞形的修复。牙体制备时应注意Ⅰ类洞形的深度应达牙本质,约1.2mm,咬合面与颊舌面的洞缘稍做成斜面。在复合Ⅱ类洞,龈壁的洞缘不制成斜面。由于乳牙牙本质薄、髓角高,牙体制备时应避免穿髓。乳牙嵌体修复也适用于缺损较多的乳磨牙多面洞,牙尖有缺损、咬合面广泛缺损、牙冠高度有降低的患牙和经牙髓病治疗后伴牙体缺损广、深的患牙。

金属成品冠修复(metal crown restoration)

金属成品冠,又称不锈钢预成冠(stainless steel crowns),厚度为0.14mm,为镍铬合金冠,富有弹性,具有各乳磨牙的不同解剖形态及不同大小,牙体预备中需要磨除的牙体硬组织较少,而乳磨牙具有牙颈部明显缩窄、髓腔宽大、髓角高以及釉牙本质薄等特点,不能过量预备牙体组织,多用于乳磨牙的修复。

金属成品冠的适应证较为广泛,主要用于乳磨牙牙体大面积及多面积缺损,难以获得抗力形和固位形者;颈部龋损致窝洞已无法制备龈壁者;龋病活跃性强,易发生继发龋者;釉质或牙本质发育不全的乳牙;已做牙髓摘除术或活髓切断术后易发生牙折裂的乳牙;以及在全冠丝圈式间隙维持器和正畸装置中做固位体。金属成品冠修复的优点是牙体制备所需去除的组织较少,较容易恢复牙冠的解剖形态、近远中径和功能,操作简单。缺点是成品冠与牙颈部的密合需要操作者用冠钳处理,易受人为因素的影响;成品冠较薄而易磨损。

金属成品冠的修复步骤如下:

(1)牙体制备:首先清洁牙面,去除龋坏组织。细的金刚砂针切割邻面使近远中面相互平行(图18-3)。若第二乳磨牙为牙列中最后一个牙时,远中面的制备比近中面稍深达龈下。颊舌面制备时应注意颊面近颈部1/3处隆起,此处应较多地切割,但应掌握适度,以免使牙体与成品冠之间的空隙过大(图18-4)。颊面与邻面相交处应制备成圆钝状移行。

近远中面的制备

图18-3 近远中面的制备

咬合面及颊面制备

图18-4 咬合面及颊面制备

(2)成品冠的选择:按牙的类别及大小选择合适的成品冠,一般以患牙近远中径的大小选定冠的号码,能完全包裹患牙的最小号冠为最合适的成品冠。为减少患儿的不适,可用间接法来进行选择,即在牙体制备完成后,对该牙局部取模,翻制石膏模型,在模型上测量患牙的近远中径,选择合适的成品冠。

(3)修整成品冠:参照模型上患牙的牙冠高度及颈缘曲线形态,剪除、修整成品冠的高度及颈缘,颈缘需达龈下0.5~1.0mm。用各种冠钳调整冠的形态,恢复牙冠应有的隆起,缩紧牙颈部,尽量恢复患牙的解剖形态(图18-5)。

修整预成冠 修整预成冠

图18-5 修整预成冠

(4)磨光颈缘、试戴:用金属剪修剪过的颈缘须用细砂轮、橡皮轮等磨光,以免刺伤牙龈。试戴时应检查咬合面有无高点,牙颈部是否密合及成品冠与邻牙的关系等。

(5)粘固:经确认为适用的成品冠后,用玻璃离子材料或聚羧酸粘固粉粘固。图18-6为已修复完成的金属成品冠。

乳牙金属冠修复

图18-6 乳牙金属冠修复

非创伤性充填治疗

为了让更多的人得到口腔保健和治疗, Frencken等口腔医生于20世纪80年代中期提出了非创伤性充填(atraumatic restorative treatment,ART)的方法,并在非洲开始试验,获得了令人鼓舞的研究成果,世界卫生组织于1994年4月7日正式提倡推广ART技术。ART是指仅用手用器械如挖器、锄形器清除龋坏组织,然后用具有粘接性、抗压和耐磨性能好的新型玻璃离子材料充填窝洞,并同时封闭容易患龋的点隙裂沟的一种方法。ART是一种阻止龋病进展,最大预防和最小创伤的现代治疗方法。

ART的适应证:该方法用于手用器械能够进入,无牙髓暴露,无可疑牙髓炎的恒牙和乳牙釉质龋、牙本质龋的充填治疗。ART多用于单面洞的充填,成功率与洞的大小、深度、外形以及术者的操作有关。

ART的优缺点

ART采用可随身携带的手用器械替代昂贵的电动口腔设备,器械操作安全,价格便宜;备洞时仅需去除脱矿的牙体组织,要求最少的洞形制备,保存了完好的牙体组织;ART不使用钻机,减轻了疼痛,降低了局麻的需要,减轻患者的心理紧张度;控制交叉感染的方法简便,每次使用后手用器械易被清洁和消毒。

ART所使用的玻璃离子化学性粘接作用降低了为获得固位型而切割正常牙体组织的需要;玻璃离子中释放的氟能使软化牙本质再矿化,并能预防继发龋的发生,兼有预防和治疗双重作用。ART操作简单易学,不需要专业培训的牙科医生,且费用较低,非常适用于社区口腔卫生保健,可以纳入初级口腔卫生保健的服务范畴,是一种特别值得在一些不发达的边远和农村地区推广的充填方法。

玻璃离子修复材料的强度及耐磨性能较差,ART主要用于中小单面窝洞的充填;充填材料的性能受到操作者、地理、气候等条件的影响。玻璃离子修复材料在聚合过程中会发生体积收缩,产生微漏,即使在所有步骤都很标准的情况下仍难避免。玻璃离子修复材料的长期保留率尚有待研究。

所用器械和材料

ART所用基本器械有口镜、探针、镊子、锄或斧形器、勺型挖器、玻板或纸垫、调拌刀、雕刻刀。还可配备一蓄电池供电的光源。挖器主要用于去除软化的龋坏牙本质。ART常用挖器有三种尺寸,小号挖器直径1mm,如Ash153-154,用来去除小龋洞釉牙本质交界处的龋坏组织,由于其颈部相当薄弱,使用太大的力容易折断。中号挖器直径1.5mm,如Ash131-132,用来去除较大龋洞的软龋,其光滑面也可用于将修复材料压入小窝洞内。大号挖器直径2mm,如Ash127-128,用于大龋洞,也可用于去除修复体上过多的玻璃离子材料。锄或斧形器来扩大进入龋洞的入口,在挖出龋坏牙本质后,去除无支持的龋坏釉质。器械刀刃的宽度接近1mm,如Ash10-6-12。雕刻刀有两种功能,平头用于放置充填材料,尖头用于去除多余充填材料和修整外形,如Ash6专用型。玻板、纸垫和调拌刀是调拌玻璃离子所必需的,调拌刀要有弹性,便于准确而迅速地调拌粉液。

ART所用基本材料有:手套、棉卷、小棉球、玻璃离子粉液、牙本质处理剂、凡士林、木楔、塑料成形片和清水。棉卷用于隔湿,以保持术区干燥。小棉球用来蘸清水清洁窝洞。牙本质处理剂处理窝洞后可增加修复材料与窝洞的粘接。凡士林用于防止玻璃离子脱水和与手套粘连。塑料成形片用于复面修复体的邻面成形,木楔用于固定塑料成形片,使之紧贴邻面,以免充填材料压迫牙龈。

玻璃离子修复材料以化学性粘接于釉质及牙本质,提供良好的窝洞封闭作用;其固化后能缓慢持续地释放氟,有助于预防和减少继发龋的发生;在固化的初期阶段,玻璃离子材料可能导致轻度的牙髓刺激,完全固化之后(24小时)这种反应不再发生,玻璃离子材料也不导致牙龈的炎症反应,具有良好的生物相容性;目前使用的玻璃离子修复材料与传统的牙科修复材料如银汞合金相比,其缺点是表面耐磨性及硬度较低。目前在ART中使用的材料主要是化学固化的玻璃离子修复材料,该材料分为粉剂和液剂两部分,充填前混合。粉剂中含有二氧化硅、三氧化铝和氟化钙,液体为聚丙烯酸或去离子水。

ART的操作步骤

(1)调节体位:与其他口腔治疗操作一样,ART首先要求医患双方需要一个适当的体位。操作者的体位应达到有观察口内的最佳视线,同时患者和医生都感觉舒适。操作者应稳坐于凳上,位于患儿头部后方。助手在操作者的左侧尽可能靠近患者,以便看清操作区域并传递操作者需要的器械,助手还需要一个稳定的桌面来摆放器械和材料。如果操作者是独立操作,则坐在患儿后方的适当位置,放器械和材料的小桌子位于患儿的头部侧方或操作者的右侧并靠近患儿的身体。患儿的体位以躺在平面上为宜,颈部可垫一些软泡沫或橡皮环,这样患儿能在该体位保持较长的时间且感觉舒适。ART常采用便携式光源,如头灯,有光源附着的眼镜或有光线传递的口镜,对这三种光源,一个充电电池就能提供能源。

(2)口内预备:ART成功的一个很重要的方面就是术区唾液能得到有效的控制,保持术区干燥。棉卷可用于吸收唾液,对于短暂隔湿相当有效。上牙的隔湿只需把棉卷置于唇颊侧,下牙的隔湿需要把棉卷放置于口底的两侧及治疗牙同一侧上颌的颊面。

(3)清洁牙面:用湿棉球清洁牙面,去除牙面的软垢和菌斑,使操作者清楚看见龋坏的范围及无基釉,干棉球擦干牙面。

(4)扩大龋洞入口:如果龋洞入口小,需扩大入口。用锄或斧形器的刀刃放于入口处,像开锁一样转动器械,扩大龋洞入口,脱落的釉质碎屑用湿棉球擦去。如果洞口非常小,可先用锄或斧形器刀刃的一角放入并转动,扩大入口。

(5)去除龋坏组织:根据龋洞的大小选择适当的挖器去除龋坏组织,从釉牙本质界到洞底逐步进行。从釉牙本质界去除软龋时常会遗留一些无牙本质支持的无基釉,这些悬空的无基釉很容易碎裂,故应除去。用锄形器向下轻加压即可去除无基釉。去尽釉牙本质交界处的腐质非常重要,否则修复材料与牙体之间的粘接力会大大降低,细菌可通过充填体与洞壁之间的缝隙进入深部,造成龋坏的进一步发展。挖出的腐质可放于助手准备好的棉卷上,或放在口内牙旁的棉卷上。图18-7显示的是ART扩大龋洞入口和去除龋坏。

扩大龋洞入口,去除龋坏

图18-7 扩大龋洞入口,去除龋坏

(6)清洗窝洞:用小棉球蘸温水清洗窝洞,干棉球擦干窝洞。

(7)处理窝洞及咬合面:对于近髓的深洞,需在近髓处放置氢氧化钙制剂,如Dycal以保护牙髓。用小棉球蘸一滴牙本质处理剂涂擦窝洞洞壁及咬合面10~15秒,再用湿棉球清洗窝洞两次,干棉球擦干。

(8)调和玻璃离子粉液:在20~30秒内严格按照使用说明上的粉液比调和玻璃离子粉液。

(9)充填修复:充填修复过程中应确保术区干燥,如果必要,放置新的棉卷。用雕刻刀的平头端将调和好的材料放入窝洞中,用挖器的光滑面将材料压入洞角,避免产生气泡,同时在邻近沟裂处放置少量材料。在示指的手套上涂上凡士林,将还未变硬的修复材料压入窝洞和沟裂中,这就是ART的指压技术。充填过程不应超过1分钟。多余的材料在指压中向颊舌侧或邻面沿牙尖斜面扩展,立即去除多余材料。若充填邻面洞,需使用塑料成形片和木楔以获得充填修复体的正确外形。

(10)检查咬合:用咬合纸检查咬合情况,用雕刻刀去除多余材料,调节充填体高度至患儿咬合舒适为止。最后,在修复体上涂上凡士林,移走棉卷,嘱咐患者至少一小时内不进食。应在对患者实施ART技术4周后进行回访,了解他们在治疗中的感觉和治疗后的反应,因为任何严重的问题可能在完成治疗后不久发生。对ART疗效的第一次评估应在治疗后半年,以后的评估应该是每年一次。

充填失败的原因及处理

(1)充填体全部脱落:唾液或血液的污染,调和的材料太湿或太干,龋坏组织没有去净,悬空的无基釉未去除。无论什么原因,皆需彻底清洁窝洞重新充填。

(2)充填修复体部分脱落;充填修复体过高或充填时有气泡形成,导致充填修复体部分折断后脱落。无论什么原因,需清洁牙面和现存的充填材料,用牙本质处理剂处理,用新调和的玻璃离子材料充填缺隙,充填后注意调整咬合。

(3)充填修复体折裂:最有可能发生在有高点的复面洞充填修复体上,或因为玻璃离子调拌时的粉液比例不协调所致。处理方法取决于折片的动度,如折片很松能去除,则去除折片重新修复。如折片不能去除,则用ART不能修复,需改用传统的备洞充填修复。

(4)充填修复体邻近窝沟、牙面发生龋坏:去除新生的龋坏组织,清洁并充填新预备的窝洞,并封闭邻近的点隙裂沟。

ART技术是由世界卫生组织专家们近年来开发的一种充填早期龋洞的方法,其发展依赖于充填材料的发展,新的材料应在更强的粘接性、耐磨性、更强的再矿化能力方面有所发展。ART作为一种新技术在临床上的成功率较为满意,适用于任何经济发展水平的所有人群,特别适用于儿童乳牙龋病的治疗,且符合现代预防观点,有很好的发展前景。

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