人的一生有乳牙和恒牙两副牙,儿童时期的牙主要是乳牙(deciduous teeth,primary teeth)和年轻恒牙(young permanent teeth,immatured permanent teeth)。乳牙于婴儿出生后6～8个月左右开始萌出,至3岁左右全部萌齐。乳牙分为乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3类,上、下颌各有10颗乳牙,上下颌之左右侧各有5颗,共20颗,以上下颌左右侧分为4个区,各区自中线至远中分别为乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第1乳磨牙和第2乳磨牙。6～13岁左右乳牙逐渐脱落,为恒牙所代替。恒牙分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙4类,上下颌之左右侧各8颗,共36 颗,也分为4个区,各区自中线至远中分别为中切牙、侧切牙、尖牙、第1前磨牙、第2前磨牙、第一磨牙、第二磨牙和第三磨牙。乳、恒牙左右侧牙的类型相互对称,同一个体相互对称的同名牙在解剖形态上相同。
儿童牙列
牙列的整个发育过程可分为3个牙列阶段,即乳牙列、混合牙列和恒牙列阶段。
乳牙列阶段
从乳牙开始萌出到恒牙萌出之前(6个月到6岁左右),称为乳牙列阶段(primary dentition)。
乳牙是婴儿期、幼儿期和学龄期咀嚼器官的重要组成部分,咀嚼功能的刺激,可以促进颌骨和牙弓的发育。保持颅骨和牙弓正常发育是使恒牙能够正常排列的一个条件。充分咀嚼不仅可以将固体食物嚼碎,还能反射性地刺激唾液增加,有助于食物的消化和吸收,同时乳牙对儿童正常恒牙列的形成、正常发音和正常心理的形成等都起着重要作用,因此维护乳牙的健康完好是这一阶段的主要任务。认为乳牙是暂时牙,将来要替换而不重视乳牙的保护是错误的。加强口腔卫生的宣传教育,使家长了解保护乳牙的重要性是非常必要的。
这一阶段是乳牙龋开始患病和逐年增多的时期,早发现、早治疗是避免龋病继续发展成牙髓病或根尖周病的重要措施,也是防止乳牙早失造成恒牙咬合紊乱的步骤。
混合牙列阶段
混合牙列阶段(mixed dentition)从第一颗恒牙萌出开始到最后一颗乳牙脱落,乳牙依次被恒牙替换完毕(6～12岁左右)。这一阶段,口腔内既有乳牙,也有恒牙,是儿童颌骨和牙弓生长发育的主要时期,也是恒牙牙合建立的关键时期。预防咬合紊乱,早期矫治、诱导建立正常咬合是这一时期的重要任务之一。这个时期也是恒牙开始患龋的时期,应注意早期防治。
年轻恒牙列阶段
年轻恒牙列阶段(young permanent dentition)是全部乳牙被替换完毕(12～15岁左右),除第三磨牙外,全部恒牙均已萌出。这个时期,口腔内没有乳牙,一部分恒牙的牙根虽然基本形成,但髓腔仍相当大,另一部分恒牙刚刚萌出不久,牙根尚未完全形成。第一恒磨牙在恒牙中萌出最早,因其咬合面解剖形态的特点,如咬合面窝沟较深,故患龋率较高,龋损也较严重。第二恒磨牙虽在12岁以后萌出,窝沟龋的发生率很高。因此,尽可能保护保存第一、第二恒磨牙是这一时期的重点。
儿童牙齿解剖学特点
乳牙解剖
乳牙的基本结构和组成与恒牙相似,牙齿由牙冠、牙颈及牙根三部分组成。剖面观察,乳牙由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓组成。乳牙牙冠呈微青白色或近白色,而恒牙呈微黄白色。乳牙牙冠的外形除乳磨牙外,基本上类似其继承恒牙,第二乳磨牙牙冠形态和第一恒磨牙相似,第一乳磨牙呈介于前磨牙及恒磨牙间的中间类型,其咬合面的形态个体差异显著,常见多种解剖形态。在同类牙中,乳牙均小于同类恒牙,但乳磨牙牙冠的近远中径大于前磨牙牙冠的近远中径,由此解剖特点而产生的剩余间隙有利于乳、恒牙的替换,其他乳牙牙冠的近远中径均小于其继承恒牙。
乳牙牙冠按比例观察,近远中径较大,而牙冠高度较短,故外观显得粗短。牙颈部明显缩窄,牙冠在近颈部区域有带状隆起,以第一乳磨牙的颊侧尤为明显。乳磨牙咬合面的颊舌径比牙冠膨大部的颊舌径小,尤其是下颌第一乳磨牙的颊面和舌面,越近咬合面越相聚拢,以致咬合面的颊舌径明显缩小。
乳磨牙咬合面的牙尖或发育沟不如恒牙规则,较为复杂且小窝多。由于乳牙易磨耗,窝沟多数较浅。第一乳磨牙的窝沟较第二乳磨牙简单。乳磨牙的窝沟宽度在100μm左右。
乳牙与恒牙：A．乳牙;B．恒牙
乳牙牙根和牙冠的长度比例较恒牙大,故乳牙显得根长,此特点在乳前牙尤为明显(图18-1)。乳前牙均为1个牙根,牙根在唇舌向呈扁平状,自根的中部开始稍向唇侧弯曲。乳磨牙的根分叉接近髓底,根分叉开度大,有利于容纳继承恒牙的牙胚,根尖稍向内弯曲,扁平形根为多。上颌乳磨牙有一个腭侧根和2个颊侧根,下颌乳磨牙一般为2个根,即近中根和远中根,少数下颌第二乳磨牙有3个根。乳牙的牙根达一定年龄时会出现生理性吸收的变化。
乳牙牙髓腔的形态与恒牙相比,较为复杂,如其侧支根管多而乱。由于在外形研究时,难以获得完整的标本,妨碍了研究和获取详细的资料。乳牙的髓腔与牙体外形的大小比例和恒牙相比,牙髓腔比恒牙大,初萌时的乳牙尤为明显。随时间的推移,咬合、磨耗等因素所致的组织变化使牙髓腔有所缩小。虽然髓腔的形态有变化,但其髓角与恒牙相比,明显处于高位,接近牙尖表面,乳牙的根尖孔亦相对宽大。髓腔形态与牙的外形一致,就髓腔和牙体大小比例而言,乳牙髓腔相对比恒牙大,表现为髓室大、髓角高、根管粗大、髓腔壁薄以及根尖孔大,刚萌出的乳牙髓腔特别大,冠髓腔和根髓腔无明显分界,牙颈部的髓腔亦较大,此特点在乳前牙尤为明显。髓角比恒牙明显地突入牙本质中,乳磨牙的近中髓角尤为突出。
随着年龄的增长,磨损或龋病等因素使牙本质暴露,牙髓发生防御性反应,在受损处相对的髓腔壁上形成修复性牙本质,髓腔相对变小。修复性牙本质多见于髓角和乳前牙切端相应的髓腔壁,其次是颈根部移行处相应的髓腔壁,也有部分发生在乳磨牙根分叉相应的髓腔壁上。
乳前牙中,上、下颌乳切牙和上颌乳尖牙的冠髓腔多偏向近中侧和唇侧,但上颌乳尖牙冠髓腔偏近中侧者比乳切牙少,下颌乳尖牙冠髓腔则偏向远中侧和舌侧,乳前牙的髓室漏斗状移行至根管。
乳牙的根管数与牙根数有关,乳前牙是单根,一般均为单根管。上颌乳磨牙与其根数一致,有3个根管,即2个颊侧根和1个腭侧根管,其中以腭侧根管最粗大。下颌乳磨牙的根管数为2～3个,2个者即近中根管与远中根管,3个根管者即2个近中根管与1个远中根管,其中以远中根管最粗大,下颌第二乳磨牙有时出现4个根管,即2个近中与2个远中根管。
乳磨牙的根管有分支多、形态复杂的现象。牙根所含根管呈分支、复数的状况多见于第二乳磨牙近中根,其次是第一乳磨牙近中根、第一乳磨牙远中根和第二乳磨牙远中根。
乳牙釉质的矿物盐存在的形式主要是羟磷灰石的结晶,其化学式为Ca10(PO4)6(OH)2, Ca2+、PO4-和OH-离子可以和其他离子交换。由于乳牙羟磷灰石的结晶很小,单位体积内结晶表面积的总和大,使交换更容易。乳牙釉质的化学反应性比恒牙活跃,易受脱钙剂作用,也易受氟化物作用而增强抗酸性。
年轻恒牙解剖
恒牙自6岁左右开始萌出,但未达牙合平面,此期的恒牙处于一个低于咬合平面的状态,且在形态、结构上尚未完全形成和成熟。年轻恒牙处于不断萌出中,临床牙冠的高度显得低,牙根尚未形成,根尖孔呈开阔的漏斗状,髓腔整体宽大,根管壁薄。恒牙一般在牙根形成2/3左右时开始萌出,萌出后牙根继续发育,于萌出后2～3年完全形成。因年轻恒牙萌出不久,磨耗少、形态清晰,前牙多见明显的切缘发育结节与舌边缘嵴,后牙咬合面沟嵴明显、形态复杂,裂沟多为IK型,咬合面比成熟恒牙难以自洁。牙龈缘附着的位置不稳定,随牙的萌出而不断退缩,需3～4年才稳定,大部分恒牙自萌出后达咬合平面需7～12个月。
年轻恒牙釉质在萌出时已基本成熟,其釉柱、釉柱鞘、柱间质等的形态与恒牙无明显差异,但其成釉细胞很容易受周围环境的影响,尤其受到较大影响时,发生釉质形成异常。年轻恒牙体组织薄,矿化程度低,溶解度高,渗透性强,此特点为年轻恒牙龋蚀发展较快又多为急性龋的因素之一。釉质的羟磷灰石结晶较小,结晶间有间隙,结晶的化学性不稳定,易与氟等无机离子结合,临床上对年轻恒牙进行局部涂氟有较好的防龋效果。在刚萌出的年轻恒牙表面有薄薄的称为釉小皮的有机质膜覆盖,牙萌出后经咬合、咀嚼、磨耗及刷牙等而消除。
年轻恒牙有萌出后成熟现象(post eruptive maturation),表现为Ca2+、P3-、F-和Cl-的含量增加CO2-3减少,釉质的渗透性减低,有机质的含量减少,硬度和抗酸性增强,比重增加,羟磷灰石结晶增大。
年轻恒牙的牙髓组织比成熟恒牙疏松,未分化的间叶细胞较多,纤维成分较少,成纤维细胞多。牙冠部的成牙本质细胞如圆柱形,形成有细管结构的正常牙本质。牙根部的成牙本质细胞是立方形,形成无结构样牙本质。牙髓的血管丰富,生活力旺盛,因此其抗病能力及修复功能都较强,有利于控制感染和消除炎症,这也是临床上保存活髓疗法的有利条件。但由于牙髓抵抗力强,炎症也容易被局限呈慢性过程。年轻恒牙的牙髓组织疏松、根尖孔大、血运丰富,感染也易扩散,故应及时治疗。
