儿童牙齿发育的时间、解剖与生理特点

儿童时期的牙齿主要是乳牙和年轻恒牙。在乳牙列期保护好乳牙,在混合牙列期促使乳恒牙的正常替换,对混合牙列期和恒牙列初期新萌出的年轻恒牙予以关注,使儿童最终能拥有正常健康的恒牙列,这是儿童口腔医学的重要部分,熟悉、了解乳牙和年轻恒牙的解剖形态及组织结构的特点是临床护理工作的重要基础。

牙齿发育的时间

各个牙齿的发育时间虽然不尽相同,但就每个牙齿的发育来说,都是经过生长期、钙化期和萌出期3个阶段(下图)。生长期又有蕾状、帽状、钟状期等组织学变化。通过X线片可以看到牙齿钙化的全过程。

乳牙发育时间表

乳牙发育时间表

Logan和Kronfeld(1933)对恒牙的钙化时间做了研究,并提出恒牙发育的时间表;Macall和Sehour(1940)对此时间表作了修正,为世界各国所采用(下图)。

恒牙发育时间表

恒牙发育时间表

乳牙的解剖形态

乳牙于婴儿出生后6、7个月开始陆续萌出,至2岁半和3岁左右全部乳牙均萌出。乳牙分为乳切牙、乳尖牙和乳磨牙3种类型,上、下颌各有10个乳牙,上、下颌的左、右侧均各有5个,全口共20个。将上、下颌左右侧分为4个区。乳牙的临床记录符号常用罗马数字表示。同一个体的同名乳牙在解剖形态上相同,因此全口20个乳牙的形态有10种。

(1)上颌乳中切牙:形态似上颌恒中切牙。

(2)上颌乳侧切牙:与上颌乳中切牙相似,但显得小而稍窄长。

(3)上颌乳尖牙:形态与恒尖牙类似。

(4)上颌第一乳磨牙:牙冠和牙根的形态明显地不同于其继承恒牙。

  1. 牙冠:面呈四边形,颊舌径大于近远中径,近中部分的颊舌径较远中部分的颊舌径大。面颊侧缘与近中缘以锐角相交,与远中缘以直角状相交;面舌侧缘以钝角与近中缘相交,以直角状与远中缘相交。近远中向的中央沟将颊舌侧牙尖分开。牙尖数有2尖型、3尖型和4尖型。颊面接近近中颈部隆起呈结节状;舌面小于颊面而隆起,近中面似平面状,远中面稍隆起,比近中面小。牙颈部明显缩窄。
  2. 牙根:共3个,即近中颊根、远中颊根和腭根。3个根互相分开,腭根较大。

(5)上颌第二乳磨牙:形态似上颌第一恒磨牙,而与其继承恒牙明显一致。

(6)下颌乳中切牙:为乳牙中最小者,形态似下颌恒中切牙。

(7)下颌乳侧切牙:比下颌乳中切牙稍大,形似上颌乳侧切牙,但近远中径和唇舌径均小。

(8)下颌乳尖牙:形似上颌乳尖牙,但显得细长。

(9)下颌第一乳磨牙:外形与其继承恒牙明显不一。

  1. 牙冠:面颊舌径小。由于颊面在近中部分明显地向舌侧倾斜,故近中部的颊舌径特别小。牙尖数有4尖型、5尖型和6尖型,以5尖型为多。牙尖中近中颊尖最大,远中颊尖最小。划分各牙尖的沟部明显。近中窝和远中窝较深。近中颊尖、近中舌尖的斜嵴发育明显,往往把近中窝和中央窝分开。颊面靠近近中颈部有明显的结节,此结节向近中颊尖有一钝的颊面嵴。舌面比颊面小,且其高度亦明显小于颊面,并有舌侧沟。
  2. 牙根:共2个,即近中根和远中根,近中根较长,均呈近远中向的扁平状,两根的分开度大。

(10)下颌第二乳磨牙:形似下颌第一恒磨牙,其宽度在乳牙中是最大的。

乳牙的组织结构特点

1.釉质

(1)化学组成:有关乳牙、恒牙釉质化学性方面的研究资料较少,其化学组成至今还常引用。1940年Bird等的资料。可见乳牙釉质中无机质的含量虽多,但其有机质百分率明显高于恒牙釉质。乳牙釉质中矿物盐存在的形式和恒牙一样主要是羟磷灰石的结晶。

乳恒牙釉质的化学组成:

项目 水(湿%) 有机成分(湿%) 钙(干%) 磷(干%)
乳牙牙釉质 2.8 4.7 34.3 17.0
恒牙牙釉质 2.3 1.7 36.1 17.3

(2)组织结构:乳牙釉质的厚度与恒牙相比显得较薄,约为后者厚度的1/2左右。乳牙釉质厚度按切牙、尖牙、磨牙的次序而有所增加。近中和远中面釉质厚度,在牙冠最隆起部均明显厚于唇面和舌面,为1.5~2倍。乳牙易磨耗,临床制备洞形时有易切削感,给人以乳牙矿化度低的印象。乳牙釉质的硬度以表层最硬,其次为中层,内层最软。釉质的硬度随年龄的增长而增强。

乳牙的釉质部分形成于胎儿时期,另一部分形成于出生后。在这两部分釉质之间有一条明显的低矿化生长线,即所谓新生线。这是由于婴儿出生时,环境与营养发生明显变化,使这部分的釉质发育一度受到干扰的结果。新生线的发生率为99.2%~100%。以此线为界,近牙本质侧的釉质为出生前所形成,被称为出生前釉质;牙表面侧的釉质为出生后所形成,被称为出生后釉质。

2.牙本质

(1)化学组成:乳牙牙本质的化学组成与恒牙相比,其无机质含量无明显差异,有机质含量多于恒牙,也明显多于乳牙牙釉质。

(2)组织结构:乳牙牙本质的厚度约为恒牙牙本质的1/2,这也是乳牙龋病进展快并易致牙髓感染的一个因素。厚度又因所处部位不同而有差异,牙颈部的牙本质厚度多数少于恒牙牙本质厚度的1/2。比较乳前牙唇、舌侧的牙本质厚度,与釉质不同的是舌侧厚度大,故舌侧牙面达髓腔的距离大于唇侧。

乳牙牙本质的矿化不如恒牙良好,硬度低于恒牙牙本质,也明显低于乳牙釉质。维氏显微硬度检测乳牙牙冠部牙本质,其硬度与牙本质的部位有关。近釉牙本质界处很弱,中央处硬度增强,近髓腔处硬度又减弱,牙冠部牙本质硬度也强于牙根部。由于乳牙牙本质硬度差,约为乳牙釉质的1/10,故临床治疗时很易切削,应小心操作,以免不必要地去除过多的组织或造成意外穿髓。

乳牙修复性牙本质形成功能较为旺盛,是其生物学特性之一,在前牙部尤为明显。修复性牙本质的矿化度较恒牙低,其硬度比近髓腔的牙本质硬度更低。乳牙较恒牙易磨耗,因磨耗而形成的修复性牙本质在乳牙切端多见,量亦较多。修复性牙本质的形成,随磨耗范围扩大及磨耗部与髓腔距离的缩短而增多,磨耗未达牙本质者不形成修复性牙本质。

3.牙髓 乳牙牙髓细胞丰富,胶原纤维较少且细,根尖部的胶原纤维较其他部位为多。随年龄增长及乳牙牙根吸收而胶原纤维增多。恒牙则相对牙髓细胞较少,胶原纤维较多。乳牙牙髓的神经分布比恒牙稀疏,边缘神经丛少,这是乳牙感觉上不如恒牙敏感的因素之一。

4.乳牙的牙根吸收 牙根的吸收有生理性和病理性两种,乳牙在替换期的吸收属生理性吸收。乳牙的牙根是人体中唯一能生理性吸收、消失的硬组织,其吸收呈间断性,有活动期和静止期,故临床检查时可以发现时而松动、时而稳固。自乳牙牙根形成至牙根开始吸收这一时期,是牙根的稳定期。

乳牙牙根的稳定期:

部位 牙根形成(岁) 牙根开始吸收(岁) 脱落期(岁) 牙根稳定期(岁)
乳中切牙 1.5 4 6~7 2~4(约2年)
乳侧切牙 1.5~2 5 7~8 2~5(约3年)
乳尖牙 3.5 7 9~12 4~7(约3年)
第一乳磨牙 2.5 8 9~11 3~8(约5年)
第二乳磨牙 3 8 10~12 3~8(约5年)

(1)乳牙牙根吸收部位受继承恒牙位置的影响、吸收由牙骨质表面开始,广泛地向牙本质进展,渐渐涉及髓腔。如果继承恒牙先天缺失,乳牙牙根的吸收仍可发生,但吸收缓慢,脱落较晚。因为乳牙牙根的吸收并非取决于恒牙牙胚机械压力,但后者对乳牙牙根的吸收有促进作用。

乳恒牙替换期内,活动期的组织变化表现为乳牙牙根和局部骨质吸收,结缔组织溶解;静止期则表现为结缔组织增殖,局部骨组织和牙骨质增殖。可见,存在两种相反的组织变化。若在静止期,局部牙槽骨与牙根间发生骨性粘连,易形成低位乳牙,即低于平面,处于下沉状态,有碍于继承恒牙的萌出。

(2)乳牙牙根有生理性吸收的特点:牙根吸收的初期,牙髓尚维持正常结构。当牙根吸收达1/4时,冠髓无变化,根髓尚属正常,但在吸收面其纤维组织增加,近吸收面的牙本质细胞排列混乱及扁平化。当牙根吸收1/2时,冠髓尚属正常,根髓近吸收面的牙髓细胞减少、纤维增多,牙本质细胞变性、消失,且牙本质内壁有吸收窝。当牙根吸收达3/4时,正常牙髓细胞减少,牙本质细胞广泛萎缩、消失,纤维细胞增加,毛细血管新生,神经纤维渐渐消失,并有进行性内吸收。乳牙脱落时期,残存牙髓失去正常组织形态,无正常牙髓细胞、肉芽变性,牙冠的牙本质发生内吸收。了解乳牙牙髓组织变化的特点,有利于正确掌握乳牙牙髓病治疗的适应证。

牙齿萌出的时间顺序及牙列阶段

牙齿萌出有一定的顺序,其顺序比牙齿萌出时间更具有临床意义。乳牙的萌出顺序见图6-1,恒牙萌出顺序见图6-2。

乳牙的萌出时间(月)

乳牙的萌出时间(月)

注:上颌顺序依次为1→2→3→4→5。下颌顺序依次为1→2→3→4→5。

恒牙的萌出时间(岁)

恒牙的萌出时间(岁)

注:上颌顺序依次为6→1→2→4→3,5→7→8。下颌顺序依次为6,1→2→3→4→5,7→8。

恒牙、乳牙临床记录符号和口腔流行病学调查时常采用两位数标记法表示,每个牙由两个阿拉伯数字合成。第一个数字代表该牙所在区,口腔内上、下、左、右共4个区。恒牙右上区为1,左上区为2,左下区为3,右下区为4;乳牙右上区为5,左上区为6,左下区为7,右下区为8。第二个数字代表该牙在牙列和区中的位置及牙类,由恒中切牙至第三磨牙,按序此8个牙的第二位数字即为1、2、3、4、5、6、7、8;由乳中切牙至第二乳磨牙,按序此5个牙的第二位数字即为1、2、3、4、5。例如,上颌左侧的乳尖牙即为63,但读时应读成6、3,而非六十三,以此类推。此标记法在检查时的读名,不必说某颌某侧某某牙,两位数字已明确表明。例如,读8、4,就一定是右下第一乳磨牙。故两位数标记法适用于流行病学调查。

同一个体的同名乳牙在解剖形态上相同,因此全口20个乳牙的形态有10种。乳牙在形态学和组织学上虽与恒牙有相似之处,但也有其特点。

牙齿萌出时间存在着很大的个体差异,有遗传因素的影响,如种族、性别等;也有环境因素的影响,如气温、营养、疾病等,而且环境因素的影响更为普遍。正常情况下,女孩比男孩牙齿钙化、萌出的时间早。营养良好,身高、体重较高的儿童比营养差,身高、体重低的牙齿萌出较早。寒冷地区的儿童比温热地区的牙齿萌出迟。乳牙根尖病变可以导致其下方的恒牙早萌或迟萌。牙齿萌出顺序也常常出现变异,最常见的是下颌第一前磨牙和下颌尖牙,约有40%儿童第一前磨牙先于尖牙萌出。此外是上颌第二前磨牙和上颌尖牙萌出顺序的改变。牙齿萌出顺序在诱导中具有特别的意义,可以利用顺序拔牙法引导牙齿萌出到正确牙列位。

牙齿的萌出分为3个牙列阶段:即①乳牙列阶段,婴儿出生后6~7个月开始陆续萌出,2岁半至3岁左右乳牙全部萌出;②混合牙列阶段,儿童从6岁开始替换恒牙,一直到12岁左右乳牙全部替完;③恒牙列阶段,恒牙全部萌出。

常见的牙齿发育异常

牙齿发育异常是指牙齿数目、形态、结构及牙齿萌出异常,是儿童牙病中重要的一部分。

  1. 牙齿数目异常:是指牙齿数目的增加或减少,包括先天缺牙、先天性无牙症(外胚叶发育不全综合征)和额外牙。
  2. 牙齿形态异常:是指受遗传因素、环境因素的影响,牙齿外形发生变异,临床常见的有畸形中央尖、畸形舌侧窝、过大牙、过小牙、融合牙、双生牙、弯曲牙、牙髓腔异常(牛牙样牙)等。
  3. 牙齿结构异常:是指在牙齿发育期间,在牙基质形成或钙化时发生障碍,造成牙齿发育异常,并在牙体组织留下永久性缺陷或痕迹。临床常见的有釉质发育不全、牙本质发育不全、釉牙本质发育不全、氟斑牙、四环素导致的牙齿变色。
  4. 牙齿萌出异常:一般多见于恒牙,因为恒牙受乳牙疾患的影响较多,如乳牙滞留或早失等。临床常见的有牙齿萌出过早、牙齿萌出过迟、牙齿异位萌出和低位乳牙、乳牙滞留等。

年轻恒牙的特点

恒牙虽已萌出,但未达平面,在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙称为年轻恒牙。年轻恒牙尚处于不断萌出中,故临床上见牙冠的高度显得低,牙根尚未形成,根尖孔呈开阔的漏斗状,髓腔整体宽大,根管壁薄,于萌出后2~3年内完全形成。因年轻恒牙萌出不久,磨耗少、形态清晰,前牙多见明显的切缘发育结节与舌边缘嵴。后牙面沟嵴明显、较深,形态复杂,裂沟多为IK型,难以自洁。牙龈缘附着的位置不稳定,随牙的萌出而不断退缩,需3~4年才会稳定。大部分恒牙自萌出后达平面需7~12个月。

年轻恒牙的硬组织薄,矿化度低,溶解度高,渗透性强。此特点亦为年轻恒牙龋蚀发展较快的因素之一。年轻恒牙的牙髓组织比成熟恒牙疏松,牙髓的血管丰富,生活力旺盛,因此其抗病能力及修复功能都较强,有利于控制感染和消除炎症。这也是临床上保存活髓疗法的有利条件。但由于牙髓抵抗力强,炎症也容易被局限呈慢性过程,又因牙髓组织疏松、根尖孔大、血运丰富,感染也易扩散,故出现问题应及时治疗。

乳牙、恒牙的临床鉴别要点

熟悉了解乳牙解剖形态、萌出时期及次序等特点,有助于鉴别处于混合牙列期的乳恒牙。临床上常以下列各点加以鉴别。

  1. 磨耗度:由于乳牙萌出早又易磨耗,故切嵴、牙尖磨耗明显。恒牙新萌出不久,磨耗不明显,新萌出的恒切牙尚可见明显的切嵴结节。
  2. 色泽:乳牙色白,而恒牙微黄、更有光泽。
  3. 形态:乳牙牙冠高度短,近远中径相对较大,并具有牙冠近颈1/3处突出明显、颈部收缩等特点。
  4. 大小:与同名牙相比,乳牙比恒牙小。
  5. 排列:在完整的牙列中,可参考牙齿排列的次序加以鉴别。
  6. X线片乳牙根分叉度大,牙根有生理性吸收,在其下还有一正在发育的继承恒牙。

乳牙的重要作用

  1. 有利于儿童的生长发育:乳幼儿时期是生长发育的旺盛期,健康的乳牙有助于消化作用,有利于生长发育。正常的乳牙能发挥良好的咀嚼功能,给颌、颅底等软组织以功能性刺激,促进其血液、淋巴循环,增强其代谢,进而有助于颌面部正常发育。若咀嚼功能低下,颌面的发育会受到一定影响。
  2. 利于恒牙的萌出及恒牙列的形成:乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙,若乳牙因邻面龋致近远中径减小,或因乳牙早丧失,邻牙发生移位,乳牙原占间隙缩小,继承恒牙因间隙不足而位置异常。乳牙过早丧失尚可使继承恒牙过早萌出或过迟萌出。乳牙的根尖周病亦可使继承恒牙过早萌出,也可影响继承恒牙牙胚发育,导致釉质发育不全,即“特纳牙”。乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用。如第一恒磨牙萌出时,即以第二乳磨牙的远中为诱导面,向对方向萌出。若第二乳磨牙过早丧失,第一恒磨牙失去诱导面,常发生近中移位或斜向近中,故乳牙过早丧失常致恒牙牙列不齐。
  3. 有利于发音及心理发育:乳牙萌出期和乳牙列期是儿童开始发音和学讲话的主要时期,正常的乳牙列有助于儿童正确发音。此外,乳牙的损坏,尤其是上乳前牙的大面积龋或过早丧失,常常给儿童心理上带来不良影响。