维生素A缺乏症的症状表现与诊断依据

视黄醇是维生素A的活性代谢分子形式,调节许多基因的表达,尤其与脊柱发育、躯体生长、细胞分化与代谢的关系密切。维生素A通过异二聚体与RAR和RXR核受体结合而发挥作用。较早期的弱视力和夜盲经治疗可完全康复。角膜软化和溃疡易并发感染,导致角膜穿孔和失明。慢性维生素A缺乏症影响骨发育,同时伴齿龈发生增生与角化,牙齿生长停滞,经治疗后可部分纠正。

维生素A缺乏症引起眼部病变/皮肤病变/发育障碍

眼部表现

维生素缺乏时,临床检查时常可发现眼、唇、口腔和皮肤等器官有特异性和非特异性改变。维生素A缺乏引起的干眼症,在疾病早期有球结膜干燥,失去光泽,泪液减少,进一步发展可有角膜软化,引起溃疡、穿孔,最终留下瘢痕的灰白色角膜,完全失明。维生素A缺乏时毕脱斑(Bitot’s spot)亦较常见,特点为球结膜靠近角膜缘处出现白色或淡黄色小点,直径约1mm,聚合成卵圆形或三角形,表面微隆起、干燥、不易擦去。核黄素缺乏可引起角膜周围的结膜下小血管充血,眼的外侧角发湿、发红,畏光,对烟雾、灰尘等刺激极为敏感。

一、夜盲症

夜盲是指夜晚在野外或弱光线下视物困难有如盲人的一种弱视力表现,是维生素A缺乏症的眼部较早症状,当维生素A缺乏得到纠正后此症状即可消失。夜盲症的发生机制与维生素A暗视力所必需的视紫红质有关。视网膜中有两种细胞:一种是视锥状细胞,与眼睛在光亮中视物有关;另一种是视杆状细胞,与眼睛在黑暗中视物有关。视网膜杆状细胞中的视紫红质的形成需要维生素A的参与。视紫红质在强光中被分解为暗视蛋白和视黄醛,后者由维生素A氧化而成。在黑暗中,需要新的维生素A氧化成视黄醛,并再与暗视蛋白结合成视紫红质维持杆状细胞的暗视力。维生素A缺乏时,由于视黄醛的补充不足,影响了视紫红质的合成,因而使患者发生暗适应能力障碍(参见暗适应的检查方法),甚至出现夜盲。

临床上,有夜盲症的患者基本可以确诊为维生素A缺乏症。夜盲症对诊断维生素A缺乏症有较大价值,特异性高,但敏感性较低,因为亚缺乏或轻度缺乏患者并不出现夜盲,但可能出现暗适应时间延长或血清维生素A降低。Hussain对5420名儿童进行维生素A营养水平的研究,发现有夜盲症者其血清维生素A最低(平均为16.3μg/dl)。

二、Bitot斑与干眼症

维生素A缺乏患者中,部分患者的角膜缘外侧中央,有一银白色或浅黄色泡沫状小斑,称毕脱斑(Bitot’s斑)。此斑初期为椭圆形,后变为三角形,不为眼泪所湿润,诊断价值较大。以后可有结膜干燥,使结膜变厚、变硬而发生皱纹;患者怕光、流泪,继之发炎并排出黏液,结膜失去正常光泽,变得油脂样混浊而成为干眼症。并不是所有的维生素A缺乏者都会有干眼症出现,但Gopaldas发现,蛋白质热能营养正常或轻度蛋白质热能营养不良儿童有维生素A缺乏者较严重PEM伴维生素A缺乏者更易发生干眼症。但应注意,单纯的干眼症应与干燥综合征鉴别。

三、角膜软化症

维生素A重症缺乏时,干眼症进一步恶化,使角膜表面粗糙混浊,甚至发生浸润性溃疡或小灶性糜烂。严重时溃疡扩大,前房积脓,角膜穿孔,虹膜脱出。最后晶状体消失而失明。

皮肤表现

维生素A缺乏初期的皮肤症状为皮肤干燥、变粗、脱屑,继而发生丘疹。丘疹是由毛囊肥厚而突出的角化物所形成,故又称毛囊角化症,多发生于上臂与大腿伸侧,以后逐渐向腹、背及颈部蔓延。严重时因角化物堵塞皮脂腺的排泄管,使皮脂腺的分泌受到抑制,因而形成皮肤干燥症并伴有皱纹,因其外表与蟾蜍的皮肤相似而称“蟾皮病”。维生素A缺乏的儿童很难发现皮肤毛囊角化症,但成人较常见。单有皮肤症状而无夜盲与眼部其他症状很难定为维生素A缺乏,须经治疗试验确诊。毛囊角化是维生素A缺乏的较特异的皮肤症状,其形态如“鹅皮”,从过度增生的毛囊内突出粗糙的角化丘疹,用手触之如搓板,在上臂和大腿的外侧最显著。VC缺乏也引起毛囊病变,但表现为毛囊周围充血、肿胀,最后增生,并伴有出血点,应与维生素A缺乏相鉴别。烟酸缺乏常引起癞皮病,典型表现是暴露部位和压迫处的皮肤增厚、变干,出现红斑。急性脚气病常有下肢水肿。

发育障碍

维生素A缺乏能影响发育,使儿童发育延缓,其中骨组织先停止生长,同时齿龈发生增生与角化,影响成釉质细胞的发育,使牙齿停止生长。气道/肺动脉畸形-性腺缺乏-脐膨出膈肌缺陷-右位心(pulmonary artery and lung hypoplasia/ agonadism/ diaphragmatic abnormalities/omphalocele/ dextrocardia syndrome,PAGOD)综合征的病因未明,但其表型与维生素A缺乏的动物模型很相似。维生素A缺乏时,呼吸道纤毛柱状上皮纤毛消失并出现鳞状上皮化生,上皮细胞的纤毛折断脱落,失去上皮组织的正常保护功能,极易发生呼吸道感染。维生素A缺乏儿童其呼吸道感染的发生率明显高于体格营养较差而维生素A正常的儿童。

根据临床表现和辅助检查确立诊断

暗适应检查

令受试者安静坐在暗室内先适应5~10分钟,然后按照所用暗适应仪的要求用漂白光源照射眼睛。达仪器规定的时间后,漂白光源自动关闭,再令受检者仔细辨认弱光信号,记录看到弱光信号的时间,即暗适应恢复时间。根据所采用的暗适应仪提供的标准进行评价。维生素A缺乏者,暗适应时间延长。

眼结膜印迹细胞检查

眼结膜印迹细胞检查评价维生素A营养状况具有简便、快速、可靠、价廉等特点,并可用于维生素A缺乏的流行病学调查。该方法的敏感性为88%~90%,特异性为82%~88%,是评价维生素A营养状况较实用和可靠的方法。将醋酸纤维薄膜剪成3mm×20mm,其粗糙面放置球结膜颞侧中部2~3秒,取下,将吸附上皮细胞的薄膜放入固定液中固定,然后进行PAS染色透明;透明了的薄膜置载玻片上在显微镜下检查。出现杯状细胞和小上皮细胞为正常;杯状细胞消失和上皮细胞增大为异常,提示维生素A营养状况不足或缺乏。

生理盲点测定

正常人生理盲点面积约为1.8cm2,维生素A缺乏时生理盲点扩大,在补给维生素A后,盲点明显缩小。给生理盲点扩大的患者大剂量维生素A以后,24小时其盲点可缩小至正常范围。因此,生理盲点是判断维生素A营养状况的一个较灵敏的指标。

生化检查

血浆中维生素A含量测定是较常用的生化指标,正常值为1.7~3.4μmol/L;0.7~1.7μmol/L为维生素A不足;<0.7μmol/ L为缺乏。维生素A主要储存在肝中,肝内维生素A约占体内总量的90%~95%。若一次服用大量的维生素A,由于其很快进入肝中储存,故血浆中维生素A含量不会明显升高。肝脏内维生素A储量相当丰富,即使几个月不摄取维生素A也不会出现显著减少。长期维生素A缺乏时,肝内储存的维生素A逐渐被耗竭,血液中维生素A的含量才会减少。

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